Morbus Hansen (MH)

DEFINISI Definisi Lepra (penyakit Hansen) adalah infeksi menahun yang terutama ditandai oleh adanya kerusakan saraf perifer (saraf diluar otak dan medulla spinalis), kulit, selaput lendir hidung, buah zakar (testis) dan mata)

ETIOLOGIMikobakterium leprae merupakan basil tahan asam (BTA) bersifat obligat intraseluler, menyerang saraf perifer, kulit dan organ lain seperti mukosa saluran nafas bagian atas, hati, sumsum tulang kecuali susunan saraf pusat. Masa membelah diri mikobakterium leprae 12-21 hari dan masa tunasnya antara 40 hari-40 tahun. Kuman kusta berbentuk batang dengan ukuran panjang 1-8 micro, lebar 0,2-0,5 micro biasanya berkelompok dan ada yang disebar satu-satu, hidup dalam sel dan BTA

EPIDEMIOLOGIDistribusi Menurut Geografi  dapat dilihat bahwa sebagian besar kasus lepra terjadi pada wilayah dengan iklim tropis. Berdasarkan data yang diperoleh dari WHO pada akhir tahun 2006 didapatkan jumlah pasien kusta yang teregistrasi sebanyak 224.727 penderita. Dari data tersebut didapatkan jumlah pasien terbanyak dari benua Asia dengan jumlah pasien yang terdaftar sebanyak 116.663 dan dari data didapatkan India merupakan negara dengan jumlah penduduk terkena kusta terbanyak dengan jumlah 82.901 penderita. Namun Micronesia F. S merupakan negara dengan jumlah rata-rata prevalensi per 10.000 penduduk terbanyak di dunia, yaitu dengan 9,64 per 10.000 jumlah penduduk. Sementara Indonesia pada 2006 tercatat memiliki jumlah penderita sebanyak 22.175 (WHO).

Distribusi Menurut Faktor Manusia a. Etnik atau Suku Kejadian penyakit kusta menunjukkan adanya perbedaan distribusi dapat dilihat karena faktor geografi. Di Indonesia etnik Madura dan Bugis lebih banyak menderita kusta dibandingkan etnik Jawa atau Melayu (Depkes RI, 8:2006).

FAKTOR RESIKOSekitar 50% penderita kemungkinan tertular karena berhubungan dekat dengan seseorang yang terinfeksi.Infeksi juga mungkin ditularkan melalui tanah, armadillo, kutu busuk dan nyamuk. Sekitar 95% orang yang terpapar oleh bakteri lepra tidak menderita lepra karena sistem. Kekebalannya berhasil melawan infeksi. Infeksi dapat terjadi pada semua umur, paling sering mulai dari usia 20an dan 30an. bentuk lepromatosa 2 kali lebih sering ditemukan pada pria

PATOGENESISSaat M.leprae masuk ke dalam tubuh manusia maka kuman ini akan bereaksi dengan sistem imun sehingga terjadi proses fagositosis dari makrofag dll, setelah sistem imun di kalahkan maka M.leprae akan masuk ke dalam monosit dan berkembang biak di dalam monosit sehingga tidak terdeteksi oleh sistem imun. Setelah monosit pecah dan mati maka M.leprae akan keluar dan masuk ke dalam sel schwan pada perineural dari saraf perifer yang merupakan tempat predileksi hidup M.leprae sehingga terjadi non profesional fagositosis, dimana tidak dapat mengekspresikan mol MHC kls II. Sel schwan yang telah terinfeksi karena tidak punya ml MHC kls II maka tidak bisa berkomunikasi dengan sel T sehingga tidak terdeteksi oleh sistem imun. Setelah sel schwan mati maka M.lepra akan keluar dan di tangkap oleh makrofag yang profesional. M.leprae yang berada dalam makrofag akan di bawah ke seluruh organ dengan bantuan CD4, IL, dan T cell karena sudah tidak mengenal M.leprae.

Masuknya M.Leprae ke dalam tubuh akan ditangkap oleh APC (Antigen Presenting Cell) dan melalui dua signal yaitu signal pertama dan signal kedua. Signal pertama adalah tergantung pada TCR- terkait antigen (TCR = T cell receptor) yang dipresentasikan oleh molekul MHC pada permukaan APC sedangkan signal kedua adalah produksi sitokin dan ekspresinya pada permukaan dari molekul kostimulator APC yang berinteraksi dengan ligan sel T melalui CD28. Adanya kedua signal ini akan mengaktivasi To sehingga To akan berdifferensiasi menjadi Th1 dan Th2. Adanya TNF α dan IL 12 akan membantu differensiasi To menjadi Th1 (Wahyuni, 6:2009).

Th 1 akan menghasilkan IL 2 dan IFN γ yang akan meningkatkan fagositosis makrofag( fenolat glikolipid I yang merupakan lemak dari M.leprae akan berikatan dengan C3 melalui reseptor CR1,CR3,CR4 pada permukaannya lalu akan difagositosis) dan proliferasi sel B. Selain itu, IL 2 juga akan mengaktifkan CTL lalu CD8+.Di dalam fagosit, fenolat glikolipid I akan melindungi bakteri dari penghancuran oksidatif oleh anion superoksida dan radikal hidroksil yang dapat menghancurkan secara kimiawi. Karena gagal membunuh antigen maka sitokin dan growth factors akan terus dihasilkan dan akan merusak jaringan akibatnya makrofag akan terus diaktifkan dan lama kelamaan sitoplasma dan organella dari makrofag akan membesar, sekarang makrofag seudah disebut dengan sel epiteloid dan penyatuan sel epitelioid ini akan membentuk granuloma (Wahyuni, 6-7:2009).

Th2 akan menghasilkan IL 4, IL 10, IL 5, IL 13. IL 5 akan mengaktifasi dari eosinofil. IL 4 dan IL 10 akan mengaktifasi dari makrofag. IL 4 akan mengaktifasi sel B untuk menghasilkan IgG4 dan IgE. IL 4 , IL10, dan IL 13 akan mengaktifasi sel mast (Wahyuni, 7:2009). Signal I tanpa adanya signal II akan menginduksi adanya sel T anergi dan tidak teraktivasinya APC secara lengkap akan menyebabkan respon ke arah Th2. Pada Tuberkoloid Leprosy, kita akan melihat bahwa Th 1 akan lebih tinggi dibandingkan denganTh2 sedangkan pada Lepromatous leprosy, Th2 akan lebih tinggi dibandingkan dengan Th1(Wahyuni, 7:2009). APC pada kulit adalah sel dendritik dimana sel ini berasal dari sum – sum tulang dan melalui darah didistribusikan ke jaringan non limfoid. Sel dendritik merupakan APC yang paling efektif karena letaknya yang strategis yaitu di tempat – tempat mikroba dan antigen asing masuk tubuh serta organ – organ yang mungkin dikolonisasi mikroba. Sel denritik dalam hal untuk bekerja harus terlebih dulu diaktifkan dari IDC menjadi DC. Idc akan diaktifkan oleh adanya peptida dari MHC pada permukaan sel, selain itu dengan adanya molekul kostimulator CD86/B72, CD80/B7.1, CD38 dan CD40. Setelah DC matang, DC akan pindah dari jaringan yang inflamasi ke sirkulasi limfatik karena adanya ekspresi dari CCR7 ( reseptor kemokin satu – satunya yang diekspresikan oleh DC matang). M. Leprae mengaktivasi DC melalui TLR 2 – TLR 1 heterodimer dan diasumsikan melalui triacylated lipoprotein seperti 19 kda lipoprotein. TLR 2 polimorfisme dikaitkan dengan meningkatnya kerentanan terhadap leprosy (Wahyuni, 8:2009).

Patogenesis Kerusakan Saraf pada Pasien Kusta M.Leprae memiliki bagian G domain of extracellular matriks protein laminin 2 yang akan berikatan dengansel schwaan melalui reseptor dystroglikan lalu akan mengaktifkan MHC kelas II setelah itu mengaktifkan CD4+. CD4+ akan mengaktifkan Th1 dan Th2 dimana Th1 dan Th2 akan mengaktifkan makrofag. Makrofag gagal memakan M. Leprae akibat adanya fenolat glikolipid I yang melindunginya di dalam makrofag. Ketidakmampuan makrofag akan merangsang dia bekerja terus – menerus untuk menghasilkan sitokin dan GF yang lebih banyak lagi. Sitokin dan GF tidak mengenelai bagian self atau nonself sehingga akan merusak saraf dan saraf yang rusak akan diganti dengan jaringan fibrous sehingga terjadilah penebalan saraf tepi. Sel schwann merupakan APC non professional (Wahyuni, 8:2009).

Patogenesis reaksi Kusta Reaksi kusta adalah suatu episode akut dalam perjalan kronis penyakit kusta yang dianggap sebagai suatu kelaziman atau bagian dari komplikasi penyakit kusta. Ada dua tipe reaksi dari kusta yaitu reaksi kusta tipe I dan reaksi kusta tipe II. Reaksi kusta tipe I sering disebut reaksi lepra non nodular merupakan reaksi hipersensitifitas tipe IV ( Delayed Type Hipersensitivity Reaction ). Reaksi tipe I sering kita jumpai pada BT dan BL. M. Leprae akan berinteraksi dengan limfosit T dan akan mengakibatkan perubahan sistem imunitas selluler yang cepat. Hasil dari reaksi ini ada dua yaitu upgrading reaction / reversal reaction , dimana terjadi pergeseran ke arah tuberkoloid ( peningkatan sistem imunitas selluler) dan biasanya terjadi pada respon terhadap terapi, dan downgrading, dimana terjadi pergeseran ke arah lepromatous ( penurunan sistem imunitas selluler) dan biasanya terjadi pada awal terapi (Wahyuni, 8:2009). Reaksi kusta tipe II adalah hipersensitivitas humoraltepatnya hipersensitivitas tipe III. Reaksi tipe dua sering juga disebut eritema nodosum lepromatous. Reaksi ini sering terjadi pada pasien LL. M. Lepraeakan berinteraksi dengan antibodi membentuk kompleks imun dan mengendap pada pembuluh darah. Komplemen akan berikatan pada komples imun dan merangsang netrofil untuk menghasilkan enzim lisosom. Enzim lisosom akan melisis sel (Wahyuni, 8:2009)

GEJALA KLINISKusta bentuk kering (tipe tuberkuloid) Merupakan bentuk yang tidak menular Kelainan kulit berupa bercak keputihan sebesar uang logam atau lebih, jumlahnya biasanya hanya beberapa, sering di pipi, punggung, pantat, paha atau lengan. Bercak tampak kering, perasaan kulit hilang sama sekali, kadang-kadang tepinya meninggi Pada tipe ini lebih sering didapatkan kelainan urat saraf tepi pada, sering gejala kulit tak begitu menonjol tetapi gangguan saraf lebih jelas Komplikasi saraf serta kecacatan relatif lebih sering terjadi dan timbul lebih awal dari pada bentuk basah Pemeriksaan bakteriologis sering kali negatif, berarti tidak ditemukan adanya kuman penyebab Bentuk ini merupakan yang paling banyak didapatkan di indonesia dan terjadi pada orang yang daya tahan tubuhnya terhadap kuman kusta cukup tinggi.

Kusta bentuk basah (tipe lepromatosa) Merupakan bentuk menular karena banyak kuman dapat ditemukan baik di selaput lendir hidung, kulit maupun organ tubuh lain Jumlahnya lebih sedikit dibandingkan kusta bentuk kering dan terjadi pada orang yang daya tahan tubuhnya rendah dalam menghadapi kuman kusta Kelainan kulit bisa berupa bercak kamarahan, bisa kecilkecil dan tersebar diseluruh badan ataupun sebagai penebalan kulit yang luas (infiltrat) yang tampak mengkilap dan berminyak. Bila juga sebagai benjolanbenjolan merah sebesar biji jagung yang sebesar di badan, muka dan daun telinga Sering disertai rontoknya alis mata, menebalnya cuping telinga dan kadang-kadang terjadi hidung pelana karena rusaknya tulang rawan hidung Kecacatan pada bentuk ini umumnya terjadi pada fase lanjut dari perjalanan penyakit Pada bentuk yang parah bisa terjadi ”muka singa” (facies leonina)

Diantara kedua bentuk klinis ini, didapatkan bentuk pertengahan atau perbatasan (tipe borderline) yang gejala-gejalanya merupakan peralihan antara keduanya. Bentuk ini dalam pengobatannya dimasukkan jenis kusta basah.

Klasifikasi

1.      Tujuan :

Untuk menentukan regimen pengobatan.

Untuk perencanaan opersional.

2.      Klasifikasi Pengobatan MDT.

Untuk keperluan pengobatan kombinasi atau Multidrug Therapy (MDT) yaitu menggunakan gabungan Rifampicin, Lamprene dan DDS, maka penyakit kusta di Indonesia diklasifikasikan menjadi 2 tipe yaitu :

a.       Tipe PB (Pausi basiler).

b.      Tipe MB (Multi basiler).

Sebelumnya telah dikenal beberapa klasifikasi seperti :

a.       Klasifikasi Madrid.

b.      Klasifikasi Ridley Joping.

c.       Klasifikasi India, namun klasifikasi ini tidak dipergunakan dalam P2 Kusta di lapangan.

Kriteria penentuan tipe

Berdasarkan Ridley-Joping

Gambaran klinik, bakteriologik, dan imunologik kusta Pausibasiler (PB)

SIFAT	TUBERKULOID (TT)	BORDERLINE TUBERCULOID (BT)	INTERMEDIATE (I)
Lesi
Bentuk	Makula saja Makula dibatasi infiltrate	Makula dibatasi infiltrat Infiltrat saja	Hanya macula
Jumlah	Satu, dapat beberapa	Beberapa atau satu dengan satelit	Satu atau beberapa
Distribusi	Asimetris	Masih asimetris	Variasi
Permukaan	Kering bersisik	Kering bersisik	Halus agak berkilat
Batas	Jelas	Jelas	Dapat jelas atau dapat tidak jelas
Anestesia	Jelas	Jelas	Tak ada sampai tidak jelas
BTA
Lesi Kulit	Negatif	Negative atau hanya positif 1	Biasanya negative
Tes lepromin	Posiitif kuat (3+)	Positif lemah	Dapat positif lemah atau negative

Gambaran klinik, bakteriologik, dan imunologik kusta Multibasiler (MB)

SIFAT	LEPROMATOSA (LL)	BORDERLINE LEPROMATOUS (BL)	MID BORDERLINE (BB)
Lesi
Bentuk	Makula, infiltrat  difus	Makula, Plakat, Papul	Plak, lesi berbentuk
Jumlah	Tak terhitung	Sukar dihitung	Dapat dihitung
Distribusi	Simetris	Hampir simetris	Asimetris
Permukaan	Halus berkilat	Halus berkilat	Agak kasar dan berkilat
Batas	Tak jelas	Agak jelas	Agak jelas
Anestesia	Tidak jelas	Tidak jelas	Lebih jelas
BTA
Lesi Kulit	Banyak (ada globus)	Banyak	Agak banyak
Sekret Hidung	Banyak (ada globus)	Biasanya negative	Negative
Tes lepromin	Negatif	Negatif	Biasanya negative

Klasifikasi berdasarkan WHO (1995):

PB                                             MB
1.      Lesi kulit (makula datar, papul yang meninggi, nodus)	·         1-5 lesi ·         Hipopigementasi/eritema ·         Distribusi tidak simetris	·         > 5 lesi ·         Eritema ·         Distribusi lenih simetris
2.      Kerusakan saraf (menyebabkan hilangnya sensasi/ kelemahan otot yang dipersarafi oleh saraf yag terkena)	·           Hanya satu cabang saraf	Banyak cabang saraf

Pemeriksaan Klinis

Pelaksanaan pemeriksaan terdiri dari :

a.       Pemeriksaan pandang (inspeksi),

b.      Pemeriksaan rasa raba pada kelainan kulit, dan

c.       Pemeriksaan syaraf tepi dan fungsinya.

a.       Pemeriksaan Pandang (Inspeksi).

Tahap pemeriksaan.

1.      Pemeriksaan dimulai dengan orang yang diperiksa behadapan dengan petugas dan dimulai kepala (muka, cuping telinga kiri, pipi-kiri, cuping telinga kakan, pipi kanan, hidung, mulut, dagu, leher bagian depan). Penderita diminta untuk memejamkan mata, mengetahui fungsi syaraf dibuka. Semua kelainan kulit diperhatikan.

2.      Pundak kanan, lengan bagian belakang, tangan, jari-jari tangan (penderita diminta meluruskan tangan kedepan dengan telapak tangan menghadap kebawah, kemudian tangan diputar dengan telapak tangan menghadap keatas), telapak tangan, lengan bagian dalam, ketiak, dada dan perut ke pundak kiri, lengan kiri dan seterusnya (putarlah penderita pelan-pelan dari sisi yang satu ke sisi yang lainnya untuk melihat sampingnya pada waktu memeriksa dada dan perut).

3.      Tungkai kanan bagian luar dari atas ke bawah, bagian dalam dari bawah ke atas, tungkai kiri dengan cara yang dalam dari bawah ke atas, tungkai kiri dengan cara yang sama.

4.      Yang diperiksa kini diputar sehingga membelakangi petugas dan pemeriksaan dimulai lagi dari : Bagian belakang telinga, bagian belakang leher,punggung, pantat tungkai bagian belakang dan telapak kaki. Perhatikan setiap bercak (makula), bintil-bintil (nodulus) jaringan parut, kulit yang keriput, dan setiap penebalan kulit. Bilamana meragukan, putarlah penderita pelanpelan dan periksa pada jarak kira-kira ½ meter.

b.      Pemeriksaan Rasa Raba pada Kelainan Kulit.

Pemeriksaan terhadap anestesi.

Sepotong kapas yang dilancipkan dipakai untuk memeriksa rasa raba. Periksalah dengan ujung dari kapas yang dilancipi secara tegak lurus pada kelainan kulit yang dicurigai. Yang diperiksa sebaiknya duduk pada waktu pemeriksaan. Terlebih dahulu petugas menerangkan bahwa bilamana merasa tersentuh bagian tubuhnya dengan kapas, ia harus menunjukkan kulit yang disentuh dengan jari telunjuknya atau dengan menghitung sentuhan untuk bagian yang sulit dijangkau, ini dikerjakan dengan mata terbuka. Bilamana hal ini telah jelas, maka ia diminta menutup matanya, kalau perlu matanya ditutup dengan sepotong kain/karton. Kelainan-kelainan di kulit diperiksa secara

bergantian dengan kulit yang normal disekitarnya untuk mengetahui ada tidaknya anaesthesi.

c.       Pemerksaan rasa raba syaraf tepi.

Raba dengan teliti urut syaraf tepi berikut n.auricularis magnus, n.ularis, n.radialis, n.medianus,n.peroneus, dan n.tibialis posterior.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Bakteriologis Ketentuan pengambilan sediaan adalah sebagai berikut: Sediaan diambil dari kelainan kulit yang paling aktif. Kulit muka sebaiknya dihindari karena alasan kosmetik kecuali tidak ditemukan lesi ditempat lain. Pemeriksaan ulangan dilakukan pada lesi kulit yang sama dan bila perlu ditambah dengan lesi kulit yang baru timbul. Lokasi pengambilan sediaan apus untuk pemeriksaan mikobakterium leprae ialah: Cuping telinga kiri atau kanan Dua sampai empat lesi kulit yang aktif ditempat lain Sediaan dari selaput lendir hidung sebaiknya dihindari karena: Tidak menyenangkan pasien Positif palsu karena ada mikobakterium lain Tidak pernah ditemukan mikobakterium leprae pada selaput lendir hidung apabila sedian apus kulit negatif. Pada pengobatan, pemeriksaan bakterioskopis selaput lendir hidung lebih dulu negatif dari pada sediaan kulit ditempat lain. Indikasi pengambilan sediaan apus kulit: Semua orang yang dicurigai menderita kusta Semua pasien baru yang didiagnosis secara klinis sebagai pasien kusta Semua pasien kusta yang diduga kambuh (relaps) atau karena tersangka kuman resisten terhadap obat Semua pasien MB setiap 1 tahun sekali Pemerikaan bakteriologis dilakukan dengan pewarnaan tahan asam, yaitu ziehl neelsen atau kinyoun gabett Cara menghitung BTA dalam lapangan mikroskop ada 3 metode yaitu cara zig zag, huruf z, dan setengah atau seperempat ditemukan lingkaran. adalah Bentuk kuman yang mungkin bentuk utuh (solid), pecah-pecah (fragmented), granula (granulates), globus dan clumps. Indeks Bakteri (IB): Merupakan ukuran semikuantitatif kepadatan BTA dalam sediaan hapus. IB digunakan untuk menentukan tipe kusta dan mengevaluasi hasil pengobatan. Penilaian dilakukan menurut skala logaritma RIDLEY sebagai berikut: bila tidak ada BTA dalam 100 lapangan pandang bila 1-10 BTA dalam 100 lapangan pandang bila 1-10 BTA dalam 10 lapangan pandang bila 1-10 BTA dalam rata-rata 1 lapangan pandang bila 11-100 BTA dalam rata-rata 1 lapangan pandang bila 101-1000 BTA dalam rata-rata 1 lapangan pandang :bila >1000 BTA dalam rata-rata 1 lapangan pandang Morfologi (IM) Merupakan persentase BTA bentuk utuh terhadap seluruh BTA. IM digunakan untuk mengetahui daya penularan kuman, mengevaluasi hasil pengobatan, dan membantu menentukan resistensi terhadap obat.

PENCEGAHAN

Dulu perubahan bentuk anggota tubuh akibat lepra menyebabkan penderitanya diasingkan dan diisolasi. Pengobatan dini bisa mencegah atau memperbaiki kelainan bentuk, tetapi penderita cenderung mengalami masalah psikis dan sosial. Tidak perlu dilakukan isolasi.

Lepra hanya menular jika terdapat dalam bentuk lepromatosa yang tidak diobati dan itupun tidak mudah ditularkan kepada orang lain. selain itu, sebagian besar secara alami memiliki kekebalan terhadap lepra dan hanya orang yang tinggal serumah dalam jangka waktu yang lama yang memiliki resiko tertular. Dokter dan perawat yang mengobati penderita lepra tampaknya tidak memiliki resiko tertular.

PENATALAKSANAAN

Tujuan utama program pemberantasan kusta adalah penyembuhan pasien kusta dan mencegah timbulnya cacat serta memutuskan mata rantai penularan dari pasien kusta terutama tipe yang menular kepada orang lain untuk menurunkan insiden penyakit. Program Multi Drug Therapy (MDT) dengan kombinasi rifampisin, klofazimin, dan DDS dimulai tahun 1981. Program ini bertujuan untuk mengatasi resistensi dapson yang semakin meningkat, mengurangi ketidaktaatan pasien, menurunkan angka putus obat, dan mengeliminasi persistensi kuman kusta dalam jaringan. Rejimen pengobatan MDT di Indonesia sesuai rekomendasi WHO 1995 sebagai berikut:

1.      Tipe PB ( PAUSE BASILER) Jenis obat dan dosis untuk orang dewasa : Rifampisin 600mg/bln diminum didepan petugas DDS tablet 100 mg/hari diminum di rumah Pengobatan 6 dosis diselesaikan dalam 6-9 bulan dan setelah selesai minum 6 dosis dinyatakan RFT meskipun secara klinis lesinya masih aktif. Menurut WHO(1995) tidak lagi dinyatakan RFT tetapi menggunakan istilah Completion Of Treatment Cure dan pasien tidak lagi dalam pengawasan.

2.      Tipe MB ( MULTI BASILER) Jenis obat dan dosis untuk orang dewasa: Rifampisin 600mg/bln diminum didepan petugas Klofazimin rumah DDS 100 mg/hari diminum dirumah Pengobatan 24 dosis diselesaikan dalam waktu maksimal 36 bulan sesudah selesai minum 24 dosis dinyatakan RFT meskipun secara klinis lesinya masih aktif dan pemeriksaan bakteri positif. Menurut WHO (1998) 300mg/bln diminum didepan petugas dilanjutkan dengan klofazimin 50 mg /hari diminum di pengobatan MB diberikan untuk 12 dosis yang diselesaikan dalam 12-18 bulan dan pasien langsung dinyatakan RFT. Dosis untuk anak Klofazimin: Umur dibawah 10 tahun : Bulanan 100mg/bln Harian 50mg/2kali/minggu Umur 11-14 tahun Bulanan 100mg/bln Harian 50mg/3kali/minggu DDS:1-2mg /Kg BB Rifampisin:10-15mg/Kg BB Pengobatan MDT terbaru Metode ROM adalah pengobatan MDT terbaru.

Menurut WHO(1998), pasien kusta tipe PB dengan lesi hanya 1 cukup diberikan dosis tunggal rifampisin 600 mg, ofloksasim 400mg dan minosiklin 100 mg dan pasien langsung dinyatakan RFT, sedangkan untuk tipe PB dengan 2-5 lesi diberikan 6 dosis dalam 6 bulan.

Untuk tipe MB diberikan sebagai obat alternatif dan dianjurkan digunakan sebanyak 24 dosis dalam 24 jam. Putus obat Pada pasien kusta tipe PB yang tidak minum obat sebanyak 4 dosis dari yang seharusnya maka dinyatakan DO, sedangkan pasien kusta tipe MB dinyatakan DO bila tidak minum obat 12 dosis dari yang seharusnya.

PROGNOSIS

Pada umumnya baik, hanya jika pasien mampu mengikuti program secara teratur

laanjut »»  

Satu kursi disebelahmu

"Simpankan aku tempat yah ! "



Mulanya kata-kata seperti itu yang menjadi awal hari kita.

menjadikannya kebiasaan. Sampai tak perlu ada lafal diantara kita.




Ketika cerah langit disambut semburat matahari gagah berani..




Ketika bersama kita membopong tas ransel dgn buku-buku berat berarti.




Ketika kita membelah jalanan pampang bersama para pencari rezeki lainnya,


 Ketika kita menyaingi ceria tukang bentor dan becak yang tak henti membujuk naik kendaraannya.



Ketika kita berlomba-lomba berjalan kaki menuju kampus dengan modus "sepuluh ribu langkah perhari yuk" (meski ternyata lebih)



Dan selalu ada cerita selama perjalanan itu. Entah gurauan, ejekan, bahkan mengkritik penduduk pampang yang masih saja (tega) membuang sampah ke sungai. Atau tentang mimpi-mimpi yang menyesakkan dada semalam.



Dan juga tidak lupa kata-kata itu

"Jangan lupa ngambil tempat. Simpankan aku tempat yah !"

----------------------------

Aku merindukanmu sobat.


Taukah kau aku merindukanmu ?




Kini, tempat disebelahku sudah ada yg mengisi. Teman kelas kita lainnya. Kau tak marah kan ? Dengarkan dulu, aku akan menceritakan kronologi yang sesungguhnya.




Aku datang pagi-pagi.
Kemudian aku mengambil tempat untuk kita. Seperti biasa. Tempatmu disamping tembok, aku disebelahmu.

Bahkan jika aku amnesia pun rasanya sangat bersalah jika aku melupakan itu.





Aku biarkan tempat itu kosong.
Yang jelas itu tempatmu kan ?
Kuambil ransel dan menaruhnya disana, agar teman2 tau kalau kursi itu sudah kujaga.



Aku tau.
Tau dengan pasti kau dimana.
Apakah akan datang mengisi tempatmu atau tidak. Tapi aku tak peduli.




Waktu berlalu. 30 menit 1 jam 2 jam.


Kau tak juga datang. Langkahmu tak juga mendekat. Aku berilusi.



Ya sebenarnya aku tau kau tak akan datang.

Kemudian datanglah teman lain. "Fie aku disebelahmu yah ? Kosong kan ?"


Aku celingak-celinguk "hmmm iya iya hehe". Dengan tak tega menarik tas ranselku. Maafkan aku sobat, dia membutuhkan kursi ini. Lirihku.




Kini tak ada lagi kamuu.

Aku belum terbiasa sendirian tanpa menganggumu. Mencubit lenganmu. Terus Memukul belakangmu supaya kau tak mengantuk meski kau bilang itu sakit..

Mencari cela kata-katamu agar ada bahan ejekan.
Menertawai setiap ekspresimu dengan kata-kata "cieee cieee...."

Mengolok-olokmu dengan ceritaku yang super heboh dan memalukan.
Mengaturmu dan masa depanmu lewat skenario amburadul yang kubuat sendiri.

Mengataimu penakut sama kambing :D


Meski kau ikut tertawaa. Aku tau itu sudah berlebihan. Tapi semakin kau senyum2 itu tandanya aku berhasil menghiburmu bukan ?


Itu langka loh.
aku hanya akan menceritakan panjang lebar kekonyolan itu ke kamuu.


Yaampun, aku sungguh jahat

Sungguh bukan teman yg baik. selalu kau jadi bulan-bulananku.




Aku rindu.


Rindu kamu. Rindu kita



Rindu mendengar kau mengatakan, kamuu ngantuk yah ? Ketika redup mataku tidak memperhatikan slide dokter.

Dan aku menyambut sebuah permen "kurang asem" yang kau sodorkan. Kemudian tangan-2ku kau pegang dan kau pijit. Meski nyatanya itu tidak mengurangi rasa kantukku.hehe



Rindu ketika aku bersin. Setelah mengucapkan alhamdulillah. Kau menjawabnya dengan "yarhamukillah".kita saling mendoakan.



Rindu ketika kau menyuruhku yang tak bertenaga ini untuk semangat di akhir-akhir jam kuliah kita.




Rindu mencuri waktu denganmu ke perpus "utsman bin affan" dengan berdalih "ah belum ada dosen. Cusss"



Rindu matamu yang membaca raut mukaku dikelas " kamuu kenapa sedih ?"


Rindu ketika kau membangunkanku "fie ayo sholat, sebentar lagi adzan !"


Aku melihat surga dimatamu.
Kau yang selalu menjaga wudhumu.

Teringat hadist yang mengatakan :

"Teman yang baik adalah teman yang mengingatkanmu kepada Allah ketika memandangnya, dan yang ucapannya menambah pengetahuanmu serta amal perbuatannya mengingatkanmu akan hari akhirat"


Ah . Kau terlalu baik untuk temanmu yang suka menjahilimu ini.



Sekarang. Mau aku bersin sebanyak-banyaknya pun tak ada yang peduli disekitarku.


Ketika aku tertidur, aku berharap kau yang membangunkanku sholat. Tapi bukan, bahkan tak jarang kudapati aku terbangun sendiri.



Kutatap kursi disebelah. Kalau pula aku bisa mendatangkanmu. Akan kuupayakan agar kau tetap disisiku. aku punya banyak cerita yang tertahan. Aku mau kau yang menyimaknya.


Kutatap kursi disebelahku. Kursi yang penghuninya selalu menjadi tempat bersandarku jika lelah. Aku punya banyak mimpi-mimpi indah yang jika kau dengar pasti akan membuatmu tersenyum kembali.





Semoga ini cepat berlalu.
Semoga hari-hari menyesakkan ini segera berakhir.
Hari-hari dengan mimpi-mimpi tertahan.


Sedih rasanya pulang dan pergi kampus tanpamu.


Jalan pulangku hanyalah benar-benar berjalan. Tak ada cerita. Lengang.




Melihat kambing pun aku tertawaa sendiri.
Jika bersamamu...,pastilah kau mengambil langkah serong teratur menjauhinya.


Atau tiba-tiba kaget melihatmu hilang disampingku. Ternyata kau berada di jalur seberang.



Ah kambing, sebenarnya hal apa yang ditakuti sobatku ini padamu ? Hehe

 ---------------
mentari malu-malu hendak turun menuntaskan tugasnya menyinari dunia.
sebelum gelap, jalanan ini harus selesai kususuri.
hei rusun, kenapa kau terasa jauh sekali sekarang ? apa karena aku berjalan sendiri ?


Aku selalu menunggumu sobat. Cepatlah kembali.

Aku rindu. Aku tahu kau pasti tertawaa membaca postinganku ini. Mengatakan bahwa aku lebay dan konyol.



Tapi....


Sudahlah..

Tak mau ku berdebat denganmu lagi.

Rinduku ini tak beralasan. (Acieeeeeh) :p


Akan selalu ku tunggu kau wahai penghuni kursi disebelah kananku.




Biarlah kita sama-sama mengenang persahabatan ini dengan cara kita masing-masing.


"Teman yang baik itu adalah teman yang saling mengisi dan saling menghiasi, saling mengingatkan dan menutupi kekurangan serta saling menghormati dan saling pengertian"




Semoga kau tetap selalu seperti itu.



Aku selalu bangga mempunyai teman sepertimu.
Meski kau tak punya banyak teman akrab dikelas. Jangan pernah merasa minder dan sendiri.
Lihatlah aku. Mintalah bantuanku. Aku selalu bersedia menolongmu. Bukankah aku selalu berhasil membuatmu tersenyum ?


Aku bahagia kita bisa menjadi satu bagian dari hadist berikut ini :



"Seseorang tergantung agama teman dekatnya, maka hendaklah kalian memperhatikan siapakah teman dekatnya [HR Ahmad]



Kelak. Jika kita benar-benar terpisah lagi. Jangan pernah lupakan aku ^_^


Gunakan seluruh kekuatanmu untuk mengingatku. Karena akupun demikian.


Jika kau mencari tempat duduk, jangan lupa yah. Simpankan aku satu kursi disebelahmu









*kamar kost.minggu 17 juli 2013 .
Malam ke 8 ramadhan.

laanjut »»  

Memiliki-mu

Saya mencintai sunset,
menatap kaki langit, ombak berdebum
Tapi saya tidak akan pernah membawa pulang matahari ke rumah,
kalaupun itu bisa dilakukan, tetap tidak akan saya lakukan

Saya menyukai bulan,
entah itu sabit, purnama, tergantung di langit sana
Tapi saya tidak akan memasukkannya dalam ransel,
kalaupun itu mudah dilakukan, tetap tidak akan saya lakukan

Saya menyayangi serumpun mawar
berbunga warna-warni, mekar semerbak
Tapi saya tidak akan memotongnya, meletakkannya di kamar
tentu bisa dilakukan, apa susahnya, namun tidak akan pernah saya lakukan

Saya mengasihi kunang-kunang
terbang mendesing, kerlap-kerlip, di atas rerumputan gelap
Tapi saya tidak akan menangkapnya, dibotolkan, menjadi penghias di meja makan
tentu masuk akal dilakukan, pakai perangkap, namun tidak akan pernah saya lakukan

Ada banyak sekali jenis cinta di dunia ini
Yang jika kita cinta, bukan lantas harus memiliki

Ada banyak sekali jenis suka, kasih dan sayang di dunia ini
Yang jika memang demikian, tidak harus dibawa pulang

Egois sekali, Kawan, jika tetap kau lakukan.
Lihatlah, tiada lagi sunset tanpa matahari
Tiada lagi indah langit tanpa purnama
Juga taman tanpa mawar merekah
Ataupun temaram malam tanpa kunang-kunang

Ada banyak sekali jenis cinta di dunia ini
Yang jika sungguh cinta, kita akan membiarkannya
Seperti apa adanya
Hanya menyimpan perasaan itu dalam hati

Selalu begitu, hingga akhir nanti

laanjut »»  

Kau, Aku, dan Rasa Biasa itu.....

Apa yang terbiasa, kemudian menjadi bagian yang menyatu dalam harimu..

Apa yang menjadi kebiasaan, rasanya tak perlu mengingat lagi kapan dia bermula


yang terbiasa dan membiasakan adalah bagaimana kau menjalaninya dan penerimaan yg kau dapatkan.


Yg menjadikan dirimu terbiasa , biasanya bukan hal-hal biasa


Tapi perlakuan2 istimewa yg kau dapatkan dari orang2 biasa yg luar biasa..


Seperti hari ini...
Apa yang menjadi kebiasaannya rupanya hampir menjadi terlupa, atau bukan hampir , tapi memang lupa...


Ataukah saking terbiasanya aku sehingga tidak terbiasa sehari tanpa suaranya?


Aku memang terbiasa selalu di bangunkan via telpon hanya untuk sekedar memastikan sudah sholat subuh ?
Meski nyatanya aku telah bangun lebih awal..


Aku memang terbiasa selalu ditanyakan "bagaimana hari ini ?" Baikkah ? Punya cerita apa ?" Meski nyatanya setiap hari tak ada hari yg terlampau indah untuk dibagi


Jam kepulanganku dari kampus selalu kau tunggu hanya untuk sekedar menerima jawaban sms "aku capeek hari ini" atau "hari ini mengesalkan, aku mau istirahat" ! Meski nyatanya tidak semestinya aku mengumbar kesedihanku padamu,


Meski nyatanya masih ada hal lebih baik yang bisa aku ceritakan padamu selain mengeluh mengeluh dan mengeluh..




ah itu hanya menambah pikiranmu saja...


Atau ketika malam, terbiasa menerima telponmu "sudah makan ? Makan apa ?pakai sayur gak ?" Yang kemudian diikuti jawaban2 biasa sambil lalu "iya udah,pakai nasi, nggak"



Atau terbiasa menerima telpon ketika dirundung kesedihan mendalam. Meski nyatanya belum kuceritakan , aduhai kau begitu pintar mngetahui lebih awal pedihnya hati belahan jiwamu disini..



Terbiasa dihibur, terbiasa diberi nasihat, terbiasa dimarahi ini itu ,jangan begini jangan begitu bila menurutmu tidak sesuai kaidah... Ya Seperti biasanya


Dan hari ini, tak ada missed call untuk memastikanku bangun, kau tak menghubungiku ? Tumben.. tak juga menanyakan kabarku, makan dan minumku, atau bagaimna hari ini kulalui , atau sms untuk sekedar bilang "mba lagi apa ? Sibuk ?" Ya begitu Seperti biasanya..




Yang terbiasa, yg sdh menjadi kebiasaaan ketika terjeda saja sehari rupanya tak enak rasanya.



yg kulakukan hanya perlu bertanya "ada apakah dengannya ?" Dia sedang sibuk apa?" Kenapa tak menghubungiku ?



Eh aku lupa seharusnya aku bertanya "bagaimana kabarmu ? Lagi apa ? Atau semua pertanyaan2 yg pernah kau lontarkan ke aku.., ya seperti biasanya


Hari ini aku menunggu telponmu..
Hingga warna langit menjadi jingga abuabu...

dan akhirnya kudengar suaramu...



Heeiii..,tanpa kau minta nanti aku akan menceritakan yg indah2 buatmu, aku akan pamer kalau hari ini makan begitu banyak sayur ,begitu pikiranku




Eh Ternyata bidadari surgaku ini sedang sibuk... :') dan tak bisa mendengar cerita ku barang 5 menit saja.



Dan kini liatlah senyumku setelah mendengar suaramu, ternyata kau baik2 saja :') tak sakit, tak kurang apapun, suaramu kering, aku tahu engkau lelah, tapi kau masih menyelipkan kata "makan dan minum susu yg banyak,jangan terllu sering makan pentolan,jgn sampai sakit nak"




Dan kau masih mengkhawatirkanku ? (-̩̩̩-͡ ̗--̩̩̩͡ )"

Ah ummi kenapa engkau begitu peduli ? Bahkan padaku yg kadang terlupa mengingatmu..



Benarlah kata lagu : "kasih ibu kepada beta tak terhingga sepanjang masa.., hanya memberi tak harap kembali bagai sang surya menyinari dunia"




Baru sadar, ternyata aku lebih sedikit bertanya dibanding engkau,


Dan yg biasa itu mana ?
Seharusnya itu menjadi kebiasaanku jg bukan ?





Aduhai ummiku yg doanya merupakan rahmat buatku...



Apalah aku ini, hanya seorang yg lemah, apalah aku ini tanpamu, buat makan saja masih nadah...
Apalah aku ini, belum jadi org yg bisa memapah




Aduhai ummi, maafkanlah buah hatimu ini



Di lain hari, jangan tinggalkan kebiasaan mesra itu, aku hanya belum terbiasa kehilangannya,
rasa di dada yg bergumuruh setiap mendengar "mba lagi apa ? Ummi ganggu ? Sibuk ya ?" Seharusnya aku lebih terbiasa untuk menanyakan hal serupa padamu...



Maafkan aku ummi, atas segala kekuranganku,untuk semua waktu yang terlalu sedikit untukmu, semoga yg satu ini bukan jadi kebiasaan..



Jaga kesehatan mi, kalau naik motor jangan lupa pake jaketmu, Semoga sehat selalu engkau disana, tunggulah anakmu di pintu rumah kita....




Kini, biarkan rasa "biasa" itu terus tumbuh di keseharian kita.., agar kisah kita menjadi luar biasa dari kisah kisah biasa yang pernah ada




Yang terbiasa merindu
Fida

Makassar 23 mei 2013 pukul 17:10 wita (malam menjelang ujian final repro)

laanjut »»  

MENUNGGU

Kita sebut dengan menunggu kereta,
Karena kita tahu persis keretanya akan tiba
Ada waktu, ada tempat, ada kereta, lengkap syaratnya
maka kita sebut menunggu
Soal terlambat, tidak masalah
Tengok kiri, tengok kanan, kapanlah itu kereta tiba

Kita sebut dengan menunggu pengumuman ujian
Karena kita tahu persis hasilnya akan keluar
Ada waktu, ada tempat, ada hasil ujian, penuh kriterianya
maka kita sebut menunggu
Soal hasil buruk, mau apa lagi
Harap-harap cemas, semoga yang terbaik muncul

Kita sebut dengan menunggu pesanan makanan
Karena kita sudah memesan, dan pramusaji sedang mengurusnya
Ada waktu, ada tempat, ada makanan, cukup syaratnya
maka kita sebut menunggu
Soal makanannya tak lezat, tinggal protes
Perut keroncongan, ayolah datang makanannya

Ada banyak kejadian yang memenuhi syarat untuk disebut menunggu
Ada banyak pula sesuatu yang masuk definisi disebut menunggu
Lengkap syarat dan definisinya, kita sebut menunggu

Tetapi di luar itu semua, Kawan
Ternyata ada jenis menunggu yang ajaib sekali
Tidak ada waktu, entah kapan tibanya?
Tidak ada tempat, di manalah kejadiannya?
Dan tidak jelas bendanya, karena memangnya perasaan itu benda?
Apakah tetap kita sebut menunggu?

Masih.

Amboi, karena itulah urusan perasaan itu kadang menjurus gila.
Dan orang2 suka membahasnya


Ada yang menunggu, menunggu dan terus menunggu, hanya untuk tahu diakhirnya kalau seseorang itu justeru tidak sedang menunggu dirinya.

Cinta memang gila. Maka itulah gunanya akal sehat, akan memberikan keseimbangan. Pemahaman baik akan menjadi lampu penerang.

laanjut »»  

Sepotong Bulan untuk Berdua

malam ini,
saat dikau menatap bulan,
yakinlah kita melihat bulan yg sama,
mensyukuri banyak hal,
berterima-kasih­ atas segalanya,
terutama atas kesempatan utk saling mengenal,
esok-pagi, semoga semuanya dimudahkan..

malam ini,
saat dikau menatap bulan,
yakinlah kita menatap bulan yang satu,
percaya atas kekuatan janji2 masa depan,
keindahan hidup sederhana, berbagi dan bekerjakeras,
mencintai sekitar dengan tulus dan apa-adanya..

malam ini,
saat dikau menatap bulan,
yakinlah kita menatap bulan yang itu,
semoga yg maha memiliki langit memberikan kesempatan,
suatu saat nanti, dengan segenap pemahaman baik
menjaga kehormatan perasaan
kita menatap bulan,
dari satu bingkai jendela

*repos koleksi puisi2 lama; orang yg bisa menjaga kehormatan perasaan, bahkan dia tidak membiarkan siapapun tahu. menyerahkan urusannya pada Tuhan langsung

laanjut »»