PBL TROPIS MODUL "DEMAM"

Skenario A :Seorang laki-laki berumur 24 Tahun datang kepuskesmas dengan keluhan demam selama seminggu, selera makan berkurang dan ludah terasa kecut, kadang-kadang berkeringat dan disertai sakit kepala. Pasien juga mengeluh mual dan kadang-kadang muntah. Sepuluh hari yang lalu penderita baru datang dari Mamuju.

KATA SULIT

Demam = kenaikan suhu tubuh di atas suhu normal (36,5 C – 37,2 C)

KATA KUNCI

1.      Laki-laki umur 24 tahun

2.      Demam selama seminggu

3.      Selera makan berkurang dan ludah terasa kecut

4.      Berkeringat disertai sakit kepala

5.      10 hari yang lalu baru datang dari Mamuju

6.      kadang mual dan kadang-kadang muntah

PERTANYAAN

1. Sebutkan etiologi demam !

2. Bagaimana Mekanisme terjadinya demam ?

3. Bagaimana Patomekanisme dari gejala pada scenario ?

4. Jelaskan Hubungan antara gejala diatas dengan daerah yang dikunjungi

5. Bagaimana Penanganan awal pada pasien dari scenario?

6. Bagaimana Langkah-langkah diagnose yang dilakukan pada scenario ?

7. Differential Diagnose ?

Jawaban :

1.  Etiologi demam

Penyebab demam terbagi atas dua jenis : eksogen dan endogen.

Eksogen :

a. Virus

b. jamur

c. bakteri

d. parasit

e. racun

Endogen : IL-, TNF-, INF-.

2. Patomekanisme timbulnya demam?

            Manusia terpapar oleh antigen yang mengeluarkan zat pirogen eksogennya untuk dikeluarkan di dalam tubuh penderita. Pada saat antigen masuk, makrofag sebagai pertahanan imun di garis depan melawannya dan menghasilkan mediator-mediator pirogen endogen. Pirogen endogen tersebut lalu mencapai hypothalamus sebagai pusat termoregulator tubuh manusia. Tubuh manusia melakukan kompensasi dengan cara menaikkan suhu tubuh agar tetap dalam keadaan homeostasis.

3. Patomekanisme dari semua gejala pada scenario

A. Demam

Suhu tubuh normal berkisar antara 36,5 -37,2 derajat celcius. Terdapat perbedaan suhu di aksila dan oral maupun rectal, dalam keadaan biasa perbedaan ini berkisar antara 0,5 derajat celcius. Suhu rectal lebih tinggi disbanding suhu oral.

Demam terjadi karena pelepasan pirogen dari dalam leukosit yang sebelumnya telah terangsang oleh pirogen eksogen yang dapat berasal dari mkroorganisme atau merupakan suatu hasil reaski imunologik yang tidak berdasarkan suatu infeksi. Progen adalah suatu protein yang yang identik dengan IL-1. Didalam hypothalamus zat ini merangsang pelepasan asam arakidonatserta mengakibatkan peningkatan sintesis prostaglandin E2 yang langsung dapat menyebebkan suatu pireksia. Pengaruh pengaturan otonom akan mengakibatkan terjadinya vasokonstriksi perifer sehingga pengeluara panas menurun dan pasien merasa demam.

 

 

 

                                     

Hypothalamus anterior

Set point termoregulasi elevasi

 

                                    PH kurang

Input makanan berkurang        Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh ditandai dengan mual dan muntah.

Macam-macam demam

Beberapa tipe demam :

1.      Demam septic       : suhu badan berangsur naik ke tingkat yang tinggi sekali pada malam hari dan turun kembali ke tingkat normal pada pagi  hari. Sering disertai menggigil dan berkeringat. Bila demam yang tinggi tersebut turun ke tingkat yang normal dinamaakan juga demam hektik

2.      Demam remiten   : suhu badan dapat turun setiap hari teteapi tidak pernah mencapai suhu badan normal. Perbedaan suhu yang mungkin tercatat dapat mencapai dua derajat dan tidak sebesarperbedaan suhu yang dicatat pada demam septic.

3.      Demam intermitten          : suhu badan turun ke tingkat yang normal selama bebebrapa jam dalam satu hari. Bila demam sepertiini terjadi setiap dua hari sekali disebut tertiana dan bila teradi dua hari bebas demam dantara dua serangan demama disebut kuartana.

4.      Demam kontinyu  : variasi suhu sepanjang hari tidak berbeda lebih dari satu derajat. Pada demam yang terus meninggi disebut hiPerpireksia.

Pola demam pada demam tifoid (memperlihatkan bradikardi relatif)

5.      Demam siklik        : kenaikan suhu tubuh selama beberapa hari yang diikuti oleh periode bebas demam untuk beberapa hari yang kemudian diiikuti oleh kenaikan suhu seperti semula.

6.      Demam belum terdiagnosis.

Adalah suatu keadaan dimana seorang pasien mengalami demam terus-menerus selama 3 minggu dengan suhu badan diatas 38 derajat celcius dan tetapi belum ditemukan penyebabnya walaupun telah diteliti selama 1 minggu secara intensifdengan mengguanakn sarana laboratorium dan penunjang medis lainnya.

Keadaan yang digunakan untuk ini anatara lain :

-          FUO Klasik. Penderita telah diperiksa di RS selama 3 hari berturut-turut tanpa dapat ditetapkan penyebab demamnya. Deifsi lain yang juga dgunakan adalah demam lebih 3 minggu dimana telah digunakan diagnostic non invasive maupun invasive selama satu minggu tanpa hasil yang dapat menetapakna penyebab demam.

-          FUO Nosokonial. Penderita yang pada permulaaan dirawat tanpa infeksi di RS dan kemudian mnderita demam >38,3 derajat dan sudah diperiksa secara intensif untuk mementukan penyebab demam tanpa hasil yang jelas.

-          FUO Neutropenik. Penderita yang memiliki hitung jenis neutrofil <500 ul dengan demam >38,3 derjata dan sudah diusahakn pemeriksaan intensif selama 3 hari tanpa hasil yang jelas.

-          FUO HIV. Penderita HIV y ang menderita demam >38,3 derjat selama 4 minggu pada rawat jalan tanpa dapat menentukan penyebabbnya pada penderita yang dirawat di RS yang mengalami demam selama lebih dari 3 hari dan telah dilakukan pemeriksaan tanpa hasil yang jelas.

B. Mual dan muntah

            Mual dan munt ah pada penderita disebabkan oleh kuman yang masuk di dalam tubuh dinetralisir sebagian oleh asam lambung dan terjadi peningkatan produksi asam lambung. Lalu tubuh melakukan mual adalah sebagai suatu hal tersebut terjadi. Muntah di akibatkan tubuh harus mengeluarkan sejumlah makanan yang ada di dalam lambung untuk mengurangi produksi asam lambung tersebut.

C. Nyeri kepala.

            Disebabkan oleh tubuh kekurangan asupan nutrisi karena gejala mual dan muntah di atas.Akibatnya terjadi hipoksia jaringan dan tubuh melakukan fungsi homestasis dengan cara melebarkan pembuluh darah (vasodilatasi). Vasodilatasi tersebut, lalu menekan struktur bangunan peka nyeri di otak dan membuat nyeri kepala.

D. Berkeringat.

            Disebabkan oleh kuman yang sudah masuk ke aliran darah dan mengeluarkan zat endotoksinnya, tubuh lalu melepaskan mediator-mediator radang. Fungsi tubuh lalu melakukan homeostasis agar tubuh tetap dalam keadaan suhu normal.

                                                    

4. hubungan antara gejala di atas dengan daerah yang dikunjungi.

            Papua merupakan daerah endemic, selain endemic dengan HIV ternyata endemic terhadap malaria terutama Plasmodium vivax dan Plasmodium ovale. Daerah endemic sangat rawan terjadi infeksi  sehingga dapat menimbulkan gejala yang sesuai dengan penyakit daerah endemic tersebut.

5. Penanganan awal untuk penyakit di atas.

Penangan awal sesuai gejal penderita

(simptomatik)

1.      Demam = antipiretik (parasetamol), dosis: 500 mg/kg/BB

2.      Cephalgia = analgesik (ibuprofen), dosis: 1200-2400 mg/kg/BB

3.    Supleman = penambah nafsu makan

6. Langkah-langkah diagnosis

A. anamnesis

- Onset dan durasi demam

- Sifat demam

- Keluhan lain yang menyertai

- Manifestasi perdarahan

- Gangguan system respirasi

- Gangguan system Gastrointestinal

- Riwayat penyakit

- Riwayat pengobatan

- Jenis pekerjaan

B. Pemeriksaan Fisis

- Tanda-tanda anemia, ikterus dan edema

- tanda-tanda thypoid

- Manifestasi perdarahan

- Uji turniqout

- Manifestasi effloresensi kulit

- Rongga mulut dengan dan tanpa spatel

- Pemeriksaan fisik thorak

- Pemeriksaan fisik abdomen

- Pembesaran kelenjar

C. Pemeriksaan Laboratorium

- Uji serologic

- Apusan darah

- Darah rutin

- Biakan bakteri, jamur dan virus

D. Pemeriksaan Radiologi

- Foto polos

- USG

- CT-Scan

- MRI

7. Differential Diagnosis

A. MALARIA

Pengertian Malaria

Penyakit malaria adalah penyakit menular yang menyerang dalam bentuk infeksi akut ataupuan kronis. Penyakit ini disebabkan oleh protozoa genus plasmodium bentuk aseksual, yang masuk ke dalam tubuh manusia dan ditularkan oleh nyamuk Anhopeles betina. Istilah malaria diambil dari dua kata bahasa italia yaitu mal = buruk dan area = udara atau udara buruk karena dahulu  banyak terdapat  di daerah rawa – rawa  yang mengeluarkan bau busuk. Penyakit ini juga mempunyai nama lain seperti demam roma, demam rawa, demam tropik, demam pantai, demam charges, demam kura dan paludisme

Di dunia ini hidup sekitar 400 spesies nyamuk anopheles, tetapi hanya 60 spesies berperan  sebagai  vektor  malaria  alami.  Di Indonesia,  ditemukan 80  spesies  nyamuk Anopheles tetapi hanya 16 spesies sebagai vektor malaria ( Prabowo, 2004 ). Ciri nyamuk Anopheles Relatif sulit membedakannya dengan jenis nyamuk lain, kecuali dengan kaca pembesar. Ciri paling menonjol yang bisa dilihat oleh mata telanjang adalah posisi waktu menggigit  menungging,  terjadi di malam hari, baik di dalam maupun di luar rumah, sesudah menghisap darah nyamuk istirahat di dinding dalam rumah yang gelap, lembab, di bawah meja, tempat tidur atau di bawah dan di belakang lemah

Etiologi

Malaria disebabkan oleh protozoa darah yang termasuk ke dalam genus Plasmodium.  Plasmodium  ini merupakan protozoa obligat  intraseluler.  Pada  manusia terdapat  4  spesies  yaitu  Plasmodium  falciparum,  Plasmodium  vivax,  Plasmodium malariae dan Plasmodium ovale. Penularan pada manusia dilakukan oleh nyamuk betina Anopheles ataupun ditularkan langsung melalui transfusidarah atau jarum suntik yang tercemar serta dari ibu hamil kepada janinnya. (Harijanto P.N.2000)

Malaria vivax disebabkan oleh P. vivax yang juga disebut juga sebagai malaria tertiana. P. malariae merupakan penyebab malaria malariae atau malaria kuartana. P. ovale  merupakan  penyebab  malaria  ovale,  sedangkan  P.  falciparum  menyebabkan malaria falsiparum atau malaria tropika. Spesies terakhir ini paling berbahaya, karena malaria yang ditimbulkannya dapat menjadi berat sebab dalam waktu singkat dapat menyerang eritrosit dalam jumlah besar, sehingga menimbulkan berbagai komplikasi di dalam organ-organ tubuh. (Harijanto P.N.2000)

Siklus Hidup Plasmodium

Parasit malaria memerlukan dua hospes untuk siklus hidupnya, yaitu manusia dan nyamuk Anopheles betina.(Harijanto P.N.2000)

Siklus Pada Manusia

Pada waktu nyamuk Anopheles infektif mengisap darah manusia, sporozoit yang berada dalam kelenjar liur nyamuk akan masuk ke dsalam peredaran darah selama kurang lebih 30 menit. Setelah itu sporozoit akan masuk ke dalam sel hati dan menjadi tropozoit hati. Kemudian berkembang menjadi skizon hati yang terdiri dari 10.000 sampai 30.000 merozoit hati. Siklus ini disebut siklus eksoeritrositer yang berlangsung selama kurang lebih 2  minggu. Pada P.  vivax dan P. ovale,  sebagian tropozoit  hati tidak  langsung berkembang menjadi skizon, tetapi ada yang memjadi bentuk dorman yang disebut hipnozoit.  Hipnozoit  tersebut  dapat  tinggal  di  dalam  sel  hati selama  berbulan-bulan sampai bertahun- tahun. Pada suatu saat bila imunitas tubuh menurun, akan menjadi aktif sehingga dapat menimbulkan relaps (kambuh).(Depkes RI.2006)

Merozoit  yang  berasal  dari  skizon  hati  yang  pecah  akan  masuk  ke  dalam peredaran darah dan menginfeksi sela darah merah. Di dalam sel darah merah, parasit tersebut berkembang dari stadium tropozoit sampai skizon (8-30 merozoit). Proses perkembangan  aseksual  ini  disebut  skizogoni.  Selanjutnya  eritrosit  yang  terinfeksi skizon)  pecah dan  merozoit  yang  keluar  akan  menginfeksi sel darah  merah  lainnya. Siklus inilah yang disebut dengan siklus eritrositer. Setelah 2-3 siklus skizogoni darah, sebagian merozoit yang meninfeksi sel darah merah dan membentuk stadium seksual yaitu gametosit jantan dan betina. (Depkes RI. 2006)

Siklus Pada Nyamuk Anopheles Betina

Apabila nyamuk Anopheles betina menghisap darah yang mengandung gametosit, di dalam tubuh nyamuk, gamet jantan dan gamet betina melakukan pembuahan menjadi zigot. Zigot ini akan berkembang menjadi ookinet kemudian menembus dinding lambung nyamuk. Di luas dinding lambung nyamuk ookinet akan menjadi ookista dan selanjutnya menjadi sporozoit yang nantinya akan bersifat infektif dan siap ditularkan ke manusia.(Harijanto, 2000)

Masa inkubasi atau rentang waktu yang diperlukan mulai dari sporozoit masuk ke tubuh manusia sampai timbulnya gejala klinis yang ditandai dengan demam bervariasi, tergantung dari spesies Plasmodium. Sedangkan masa prepaten atau rentang waktu mulai dari sporozoit masuk sampai parasit dapat dideteksi dalam darah dengan pemeriksaan mikroskopik.(Harijanto, 2000)

Patogenesis Malaria

Patogenesis malaria akibat dari interaksi kompleks antara parasit, inang dan lingkungan. Patogenesis lebih ditekankan pada terjadinya peningkatan permeabilitas pembuluh darah daripada koagulasi intravaskuler. Oleh karena skizogoni menyebabkan kerusakan eritrosit maka akan terjadi anemia. Beratnya anemi tidak sebanding dengan parasitemia menunjukkan adanya kelainan eritrosit selain yang mengandung parasit. Hal ini diduga akibat adanya toksin malaria yang menyebabkan gangguan fungsi eritrosit dan sebagian eritrosit pecah melalui limpa sehingga parasit keluar. Faktor lain yang menyebabkan terjadinya anemia mungkin karena terbentuknya antibodi terhadap eritrosit (Harijanto, 2000)

Limpa mengalami pembesaran dan pembendungan serta pigmentasi sehingga mudah pecah. Dalam limpa dijumpai banyak parasit dalam makrofag dan sering terjadi fagositosis  dari  eritrosit  yang  terinfeksi  maupun  yang  tidak  terinfeksi.  Pada  malaria kronis terjadi hyperplasia dari retikulosit diserta peningkatan makrofag (Harijanto, 200)

Pada malaria berat mekanisme patogenesisnya berkaitan dengan invasi merozoit ke dalam eritrosit sehingga menyebabkan eritrosit yang mengandung parasit mengalami perubahan struktur dan biomolekular sel untuk mempertahankan kehidupan parasit. Perubahan tersebut  meliputi mekanisme, diantaranya transport membrane sel, Sitoadherensi, Sekuestrasi dan Resetting (Harijanto, 2000)

Sitoadherensi  merupakan peristiwa perlekatan eritrosit yang telah terinfeksi P. falciparum pada reseptor di bagian endotelium venule dan kapiler. Selain itu eritrosit juga dapat melekat pada eritrosit yang tidak terinfeksi sehingga terbentuk roset (Harijanto,2006).

Resetting adalah suatu fenomena perlekatan antara sebuah eritrosit yang mengandung merozoit matang yang diselubungi oleh sekitar 10 atau lebih eritrosit non parasit, sehingga berbentuk seperti bunga. Salah satu faktor yang mempengaruhi terjadinya Resetting adalah golongan darah dimana terdapatnya antigen golongan darah A dan B yang bertindak sebagai reseptor pada permukaan eritrosit yang tidak terinfeksi. (Harijanto P.N, 2006)

Menurut pendapat ahli lain, patogenesis malaria adalah multifaktorial dan berhubungan dengan hal-hal sebagai berikut:

1. Penghancuran eritrosit

Fagositosis tidak hanya pada eritrosit yang mengandung parasit tetapi juga terhadap eritrosit yang tidak mengandung parasit sehingga menimbulkan anemia dan hipoksemia jaringan. Pada hemolisis Intravascular yang berat dapat terjadi hemoglobinuria (Black White Fever) dan dapat menyebabkan gagal ginjal. (Pribadi W,2000)

2. Mediator endotoksin-makrofag.

Pada  saat  skizogoni,  eritrosit  yang  mengandung  parasit  memicu  makrofag  yang sensitive  endotoksin  untuk  melepaskan  berbagai  mediator.  Endotoksin  mungkin berasal dari saluran cerna dan parasit malaria sendiri dapat melepaskan faktor nekrosis tumor (TNF) yang merupakan suatu monokin, ditemukan dalam peredaran darah manusia dan hewan yang terinfeksi parasit malaria TNF  dan sitokin dapat menimbulkan demam, hipoglikemia, dan sindrom penyakit pernapasan pada orang dewasa. (Pribadi W, 2000)

3. Sekuestrasi eritrosit yang terluka

Eritrosit yang terinfeksi oleh Plasmodium dapat membentuk tonjolan-tonjolan (knobs) pada permukaannya. Tonjolan tersebut mengandung antigen dan bereaksi dengan antibodi malaria dan berhubungan dengan afinitas eritrosit yang mengandung parasit terhadap endothelium kapiler alat dalam, sehingga skizogoni berlangsung di sirkulasi alat  dalam.  Eritrosit  yang  terinfeksi  menempel  pada endothelium dan  membentuk gumpalan  yang  mengandung  kapiler  yang  bocor  dan  menimbulkan  Anoksia  dan edema jaringan. (Pribadi W, 2000)

Patogenesis penyakit atau proses terjadinya penyakit yang telah dijelaskan sebelumnya digambarkan dalam teori simpul. Patogenesis atau proses kejadian penyakit diuraikan ke dalam 4 simpul, yakni simpul 1 disebut dengan sumber penyakit, simpul 2 merupakan komponen lingkungan, simpul 3 penduduk dengan berbagai variabel kependudukan  seperti  pendidikan,  perilaku,  kepadatan,  dan  jender  dan  simpul  4 penduduk yang dalam keadaan sehat atau sakit setelah mengalami interaksi atau exposure dengan komponen  lingkungan  yang  mengandung  bibit  penyakit  atau  agent  penyakit. Berikut adalah teori simpul dari terjadinya penyakit malaria.

Patologi Malaria

Sporozoit pada fase eksoeritrosit bermultiplikasi dalam sel  hepar tanpa menyebabkan reaksi inflamasi, kemudian merozoit yang dihasilkan menginfeksi eritrosit yang merupakan proses patologi dari penyakit malaria. Proses terjadinya patologi malaria serebral yang merupakan salah satu dari malaria berat adalah terjadinya perdarahan dan nekrosis di sekitar venula dan kapiler. Kapiler dipenuhi leukosit dan monosit, sehingga terjadi sumbatan pembuluh darah oleh roset  eritrosit  yang  terinfeksi.  (Harijanto.P.N.2006)

Penularan Malaria

Penyakit  malaria  disebabkan  oleh parasit  yang  disebut  plasmodium  spp  yang hidup dalam tubuh manusia dan dalam tubuh nyamuk. Parasit/plasmodium hidup dalam tubuh manusia.

Menurut  epidemiologi penularan malaria secara alamiah terjadi akibat  adanya interaksi antara tiga faktor yaitu Host, Agent, dan Environment. Manusia adalah host vertebrata dari Human plasmodium, nyamuk sebagai Host invertebrate, sementara Plasmodium sebagai parasit malaria  sebagai            agent penyebab penyakit yang sesungguhnya,  sedangkan  faktor  lingkungan  dapat  dikaitkan  dalam  beberapa  aspek, seperti aspek fisik, biologi dan sosial ekonomi (Chwatt-Bruce.L.J,1985).

Hubungan Host, Agent, dan Environment

Host

1. Manusia (Host Intermediate)

Pada dasarnya setiap orang dapat terkena malaria, tetapi kekebalan yang ada pada manusia  merupakan  perlindungan  terhadap  infeksi  Plasmodium  malaria.  Kekebalan adalah kemampuan tubuh manusia untuk menghancurkan Plasmodium yang masuk atau membatasi perkembangannya. Ada dua macam kekebalan yaitu :

a. Kekebalan Alami (Natural Imunity)

Kekebalan yang timbul tanpa memerlukan infeksi terlebih dahulu. Kekebalan didapat (Acqired Immunity) yang terdiri dari :

1) Kekebalan  aktif  (Active   Immunity)   yaitu   kekebalan  akibat   dari  infeksi sebelumnya atau akibat dari vaksinasi.

2) Kekebalan pasif (Pasif Immunity)

Kekebalan yang didapat melalui pemindahan antibody atau zat-zat yang berfungsi aktif dari ibu kepada janin atau melalui pemberian serum dari seseorang yang kekal penyakit. Terbukti ada kekebalan bawaan pada bayi baru lahir dari seorang ibu yang kebal terhadap malaria didaerah yang tinggi endemisitas malarianya.

2. Nyamuk Anopheles spp (Host Defenitive)

Nyamuk Anopheles spp sebagai penular penyakit malaria yang menghisap darah hanya nyamuk betina yang diperlukan untuk pertumbuhan dan mematangkan telurnya. Jenis nyamuk Anopheles spp di Indonesia lebih dari 90 macam. Dari jenis yang ada hanya beberapa jenis yang mempunyai potensi untuk menularkan malaria (Vektor). Menurut data di Subdit SPP, penular penyakit malaria di Indonesia berjumlah 18 species. Di Indonesia dijumpai beberapa jenis Anopheles spp sebagai vector Malaria, antara lain : An, sundaicus sp, An. Maculates sp, An. Balabacensis sp,  An, Barbnirostrip sp (Depkes RI, 2005). Di setiap daerah dimana terjdi transmisi malaria biasanya hanya ada 1 atau paling banyak 3 spesies Anopheles yang menjadi vektor penting. Vector-vektor tersebut memiliki  habitat  mulai  dari  rawa-rawa,  pegunungan,  sawah,  pantai  dan  lain-lain (Achmadi, 2005).

Nyamuk Anopheles hidup di iklim tropis dan subtropics, namun bias juga hidup d daerah yang beriklim sedang. Anopheles juga ditemukan pada daerah pada daerah dengan ketinggian lebih dari 2000-2500m. Menurut Myrna (2003), nyamuk Anopheles betina membutuhkan minimal 1 kali memangsa darah agar telurnya dapat berkembang biak. Anopheles mulai menggigit sejak matahari terbenam (jam 18.00) hingga subuh dan puncaknya pukul 19.00-21.00. Menurut Prabowo (2004), jarak terbang Anopheles tidak lebih dari 0,5 – 3 km dari tempat perindukannya. Waktu yang dibutuhkan untuk pertumbuhan (sejak telur menjadi dewasa) bervariasi antara 2-5 minggu, tergantung pada spesies, makanan yang tersedia dan suhu udara.

Tempat tinggal manusia dan ternak, khususnya yang terbuat dari kayu merupakan tempat yang paling disenangi oleh Anopheles. Vektor utama di Pulau Jawa dan Sumantra adalah An. andaicus, An. maculates, An. aconitus, An. balabacencis.

Agent

Agent atau penyebab penyakit adalah semua unsur atau elemen hidup ataupun tidak hidup dimana kehadirannya, bila diikuti dengan kontak efektif dengan manusia yang rentan akan terjadi stimulasi untuk memudahkan terjadi suatu proses penyakit. Agent penyebab penyakit malaria termasuk agent biologis yaitu protozoa.

1. Jenis Parasit (Plasmodium)

Sampai saat ini dikenal empat macam agent penyebab malaria yaitu :

a. Plasmodium Falciparum, penyebab malaria tropika yang sering menyebabkan malaria berat/malaria otak yang fatal, gejala serangnya timbul berselang setiap dua hari (48 jam) sekali.

b. Plasmodium vivax, penyebab penyakit  malaria tertiana yang gejala serangannya timbul berselang setiap tiga hari (Sering Kambuh)

c. Plasmodium malariae, penyebab penyakit malaria quartana yang gejala serangnya timbul berselang setiap empat hari sekali.

d. Plasmodium ovale, jenis ini jarang sekali dijumpai, umumnya banyak di Afrika dan Pasifik Barat.

Seorang penderita dapat ditulari oleh lebih dari satu jenis Plasmodium, biasanya infeksi semacam ini disebut infeksi campuran (mixed infection). Tapi umumnya paling banyak hanya dua jenis parasit, yaitu campuran antara Parasit falsiparum dengan parasit vivax atau parasit malariae. Campuran tiga jenis parasit jarang sekali dijumpai (Depkes.RI.2005).

2. Siklus Hidup Parasit Malaria         

Untuk  kelangsungan hidupnya parasit  malaria  memerlukan dua  macam siklus kehidupan yaitu siklus dalam tubuh manusia dan siklus dalam tubuh nyamuk.

a. Siklus aseksual dalam tubuh manusia juga disebut siklus aseksual (sporozoa, merozoit dalam sel darah merah, sizon dalam sel merah).

b. Siklus seksual dalam tubuh nyamuk (Gametosit, Ookinet dan Ookista).

Siklus  seksual ini juga  bias disebut  siklus sporogami karena  menghasilkan sprozoit yaitu bentuk parasit yang sudah siap untuk ditularkan oleh nyamuk kepada manusia atau binatang. Lama dan masa berlangsungnya siklus ini disebut dengan masa inkubasi ekstrinsik, yaitu masuknya gametosit kedalam tubuh nyamuk           sampai terjadinya stadium sprogami dalam bentuk sporosit yang kemudian masuk kedalam kelenjar liur nyamuk. Masa inkubasi tersebut sangat dipengaruhi oleh suhu dan kelembaban udara sehingga berbeda-beda untuk setiap species. Prinsip pengendalian malaria antara lain didasarkan pada siklus ini yaitu dengan mengusahakan umur nyamuk harus lebih singkat dari masa inkubasi ekstrinsik  sehingga siklus sprogami tidak dapat  berlangsung dengan demikian rantai penularan akan terputus. (Depkes RI, 2005)

3. Morfologi Parasit Malaria

Parasit malaria tergolong Protozoa Genus plasmodium, Familia plasmodiae dari Ordo coccidiidae yang terdiri dari 3 (tiga) stadium yaitu:

a. Stadium Tropozoit

Merupakan stadium terpanjang dalam siklus kehidupan parasit. Sebab itu hampir pada semua Staduim (SD) positif dapat ditemukan stadium ini. Memeriksa SD malaria berarti mencari tropozoit pada SD tersebut. Morfologi (cirri-ciri khas) inti:

a)  Parasit vivax/parasit malariae, bentuk besar, sifat dan warna merah bervariasi.

Semakin tua tropozoid kekompakan intinya berkurang.

b)  Parasit  falciparum,  bentuk  intinya  bulat,  besar  seperti  titik  (halus/kasar), bersifat kompak atau padat sehingga warna menjadi kontras dan jelas.

b. Stadium Sizon

Beberapa pedoman yang perlu diketahui mengenai sizon adalah :

a) Dalam satu siklus kehidupan parasit, sizon (jam terjadinya sporulasi) singkat sekali.

b) Bentuk sizon baru dapat ditemukan pada SD bila pengambilan darah dilakukan dekat  pada  jam sebelum atau sesudah sporulasi (mengigil).  Keadaan klinis berat pada saat sporulasi menyebabkan penderita tidak mampu pergi ke unit kesehatan, tidak dapat dibuat SD-nya. Sebab itu jarang ditemukan SD positif yang mengandung sizon.

c) Tidak pernah ditemukan sizon Parasit falciparum SD yang berasal dari darah organ, kadang-kadang sizon Parasit falciparum dapat ditemukan.

d)  Bila pada pemeriksaan SD lebih dahulu ditemukan bentuk sizon harus dicari bentuk  ring,  Tropozoit  amuboit  dan  gametosit  Parasit  falciparum  pada lapangan berikutnya untuk menentukan speciesnya.

c. Staduim gametosit

Beberapa pedoman yang perlu diketahui mengenai gametosit :

a) Gametosit ada pada darah tepi paling cepat 1 (satu) minggu atau paling lambat 10 hari setelah pasien mengalami demam pertama. Adanya gametosit Parasit falciparum  pasa  SD  memberi  pengertian  pasien  terlambat  ditemukan.  Jadi tidak semua SD positif mengandung gametosit.

b) Gametosit Parasit vivax dan Parasit falciparum tidak pasti dapat dibedakan demikian juga terhadap tropozoit dewasa pra sizon.

c) Gametosit Parasit falciparum adalah bentuk pasti untuk menentukan species Falciparum.

Lingkungan (Environment)

1. Lingkungan Fisik

a. Suhu

Udara sangat mempengaruhi panjang pendeknya siklus Sprogami atau masa inkubasi Ektrinsik. Masa inkubasi Ekstrinsik adalah mulai saat masuknya gametosit ke dalam  tubuh  nyamuk  sampai  terjadinya  stadium  sporogami  dalam  nyamuk  yaitu terbentuknya sporozoid yang kemudian masuk kedalam kelenjar liur. Makin tinggi suhu maka makin pendek masa inkubasi Ekstrinsik. Pengaruh suhu berbeda dari setiap species  pada  suhu  26,7oC  masa  inkubasi  Ekstrinsik  untuk  setiap  species  sebagai berikut:

1. Parasit falciparum  : 10 – 12 hari

2. Parasit vivax            : 8 – 11 hari

3. Parasit malariae       : 14 hari

4. Parasit ovale            : 15 hari

Masa inkubasi Intrinsik adalah waktu mulai masuknya Sprozoid darah sampai timbulnya gejala klinis/demam atau sampai pecahnya sizon darah dalam tubuh penderita. Masa inkubasi Intrinsik berbeda tiap species :

1. Plasmodium falciparum      : 10 – 14 hari (12)

2. Plasmodium vivax   :           12 – 17 hari (13)

3. Plasmodium malariae:         18 – 40 hari (28)

4.  Plasmodium ovale  :           16 – 18 hari (7)

b. Kelembaban udara

Kelembaban udara yang rendah, mempengaruhi umur nyamuk, tingkat kelembaban  63  % misalnya  merupakan  angka  paling  rendah  untuk  memungkinkan adanya penularan.

c. Hujan

Terdapat hubungan langsung antara hujan dan perkembangan larva nyamuk menjadi dewasa. Hujan diselingi oleh panas akan memperbesar kemungkinan berkembangnya Anopheles spp. Bila curah hujan yang normal pada sewaktu-waktu maka permukaan air akan meningkat sehingga tidak menguntungkan bagi malaria. Curah hujan yang tinggi akan merubah aliran air pada sungai atau saluran air sehingga larva dan kepompong akan terbawa oleh air (Chwaat-Bruce. L.J, 1985)

d. Angin

Jarak terbang nyamuk dapat dipengaruhi oleh kecepatan angin artinya jarak jangkau nyamuk dapat diperpanjang atau di perpendek tergantung kepada arah angin.

e. Sinar Matahari

Pengaruh sinar matahari terhadap pertumbuhan larva nyamuk berbeda-beda. An.sundaicus. Lebih menyukai tempat yang teduh dan An.barbirostris dapat hidup di tempat  yang  teduh  maupun  tempat  yang  terang.  An.macculatus  lebih  suka  hidup  di tempat yang terlindung (sinar matahari tidak langsung).

f. Arus air

Masing-masing nyamuk menyukai tempat perindukan yang aliran airnya berbeda. An.barbirostris menyukai tempat perindukan yang airnya statis atau sedikit  mengalir. An.minimus menyukai tempat perindukan yang airnya cukup deras dan An. Letifer di tempat air yang tergenang (Depkes RI, 2006)

2. Lingkungan Kimia

Beberapa species nyamuk dapat juga memanfaatkan oksigen yang terlarut (Dissolved oxygen) melalui pernafasan kulit. Dari lingku ngan kimia yang baru diketahui pengaruhnya adalah kadar garam dari tempat perindukan, seperti An.sundaicus tumbuh optimal  pada  air  payau  yang  kadar  garamnya  berkisar  12-18%  dan  tidak  dapat berkembang biak pada garam lebih dari 40%. Untuk mengatur derajat keasaman air yang disenangi pada tempat perkembangbiakan nyamuk perlu dilakukan pengukuran pH air, karena An.Letifer dapat hidup ditempat yang asam atau pH rendah (Depkes RI, 2006)

3. Lingkungan Biologi

Jenis tumbuhan air yang ada seperti bakau (Mangroves), ganggang dan berbagai jenis tumbuhan lain yang dapat mempengaruhi kehidupan larva nyamuk, karena ia dapat menghalangi sinar matahari yang masuk atau menghalangi dari serangan mahkluk hidup lain. Beberapa jenis tanaman air merupakan indicator bagi jenis-jenis nyamuk tertentu.

Tanaman air bukan saja menggambarkan sifat fisik, tetapi juga menggambarkan susunan kimia dan suhu air misalnya pada lagun banyak ditemui lumut  perut ayam (Heteromorpha) dan lumut sutera (Enteromorpha) kemungkinan di lagun tersebut ada larva An. Sundaicus.

Adanya berbagai jenis ikan pemakan larva seperti ikan kepala timah (Plocheilus panchax Panchax spp), Gambusi sp, Oreochromis niloticus (nila merah), Oreochromis mossambica (mujair), akan mempengaruhi populasi nyamuk disuatu daerah. Selain itu adanya ternak besar seperti sapid dan kerbau dapat mengurangi jumlah gigitan nyamuk pada manusia, apabila kandang hewan tersebut diletakkan diluar rumah, tetapi tidak jauh dari rumah atau cattle barrier (Rao, T.R, 1984).

4. Lingkungan Sosial Budaya

Faktor ini kadang- kadang besar sekali pengaruhnya dibandingkan dengan faktor lingkungan yang lain. Kebiasaan untuk berada diluar rumah sampai larut malam, di mana vector lebih bersifat eksofilik dan eksofagik akan memperbesar jumlah gigitan nyamuk. Penggunaan kelambu, kawat kasa pada rumah dan penggunaan zat penolak nyamuk yang intensitasnya berbeda sesuai dengan perbedaan status social masyarakat akan mempengaruhi angka kesakitan malaria (Iskandar,1985).

Manifestasi Klinis

Malaria sebagai penyebab infeksi yang disebabkan oleh Plasmodium mempunyai gejala utama  yaitu  demam.  Demam  yang  terjadi diduga berhubungan dengan proses skizogoni (pecahnya merozoiT atau skizon), pengaruh GPI(Glycosyl Phosphatidylinositol) atau terbentuknya sitokin atau toksin lainnya. Pada beberapa penderita,  demam  tidak  terjadi  (misalnya  pada  daerah  hiperendemik)  banyak  orang dengan parasitemia tanpa gejala. Gambaran karakteristik dari malaria ialah demam periodic, anemia dan splenomegali. (Mansyor A dkk, 2001)

Manifestasi umum malaria adalah sebagai berikut:

1. Masa inkubasi

Masa inkubasi biasanya berlangsung 8-37 hari tergantung dari spesies parasit (terpendek untuk P. falciparum dan terpanjanga untuk P. malariae), beratnya infeksi dan pada pengobatan sebelumnya atau pada derajat resistensi hospes. Selain itu juga cara infeksi yang mungkin disebabkan gigitan nyamuk atau secara induksi (misalnya transfuse darah yang mengandung stadium aseksual). (Harijanto P.N, 2000)

2. Keluhan-keluhan prodromal

Keluhan-keluhan prodromal dapat terjadi sebelum terjadinya demam, berupa: malaise, lesu, sakit kepala, sakit tulang belakang, nyeri pada tulang dan otot, anoreksia, perut tidak enak, diare ringan dan kadang-kadang  merasa dingin di punggung. Keluhan prodromal sering terjadi pada P. vivax dan P. ovale, sedangkan P. falciparum dan P. malariae keluhan prodromal tidak jelas. (Harijanto P.N, 2000)

3. Gejala-gejala umum

Gejala-gejala klasik  umum  yaitu  terjadinya trias  malaria (Malaria proxym)  secara berurutan:

a. Periode dingin

Dimulai dengan menggigil, kulit dingin, dan kering, penderita sering membungkus dirinya dengan selimut atau sarung pada saat menggigil, sering seluruh badan gemetar, pucat sampai sianosis seperti orang kedinginan. Periode ini berlangsung antara 15 menit sampai 1 jam diikuti dengan meningkatnya temperature. (Mansyor A dkk, 2001)

b. Periode panas

Wajah penderita terlihat merah, kulit panas dan kering, nadi cepat dan panas tubuh tetap  tinggi,  dapat  sampai  40o   C  atau  lebih,  penderita  membuka  selimutnya, respirasi meningkat, nyeri kepala, nyeri retroorbital, muntah- muntah dan dapat terjadi syok. Periode ini berlangsung lebih lama dari fase dingin dapat sampai 2 jam atau lebih, diikuti dengan keadaan berkeringat. (Harijanto P.N, 2006)

c. Periode berkeringat

Penderita berkeringan mulai dari temporal, diikuti seluruh tubuh, penderita merasa capek dan sering tertidur. Bila penderita bangun akan merasa sehat  dan dapat melakukan pekerjaan biasa. (Harijanto P.N, 2006)

Anemia merupakan gejala yang sering ditemui pada infeksi malaria, dan lebih sering ditemukan pada daerah endemik. Kelainan pada limpa akan terjadi setelah 3 hari dari serangan akut dimana limpa akan membengkak, nyeri dan hiperemis. (Harijanto P.N, 2006)

Hampir semua kematian akibat malaria disebabkan oleh P. falciparum. Pada infeksi P. falciparum dapat menimbulkan malaria berat dengan komplikasi umumnya digolongkan sebagai malaria berat yang menurut WHO didefinisikan sebagai infeksi P. falciparum stadium aseksual dengan satu atau lebih komplikasi sebagai berikut (Harijanto P.N, 2000):

1.  Malaria serebral, derajat kesadaran berdasarkan GCS kurang dari 11.

2.  Anemia  berat  (Hb<5  gr%  atau  hematokrit  <15%)  pada  keadaan  hitung  parasitcc>10.000/µl.

3. Gagal ginjal akut (urin kurang dari 400ml/24jam pada orang dewasa atau <12 ml/kgBB pada anak-anak setelah dilakukan rehidrasi, diserta kelainan kreatinin >3mg%.

4.   Edema paru.

5.   Hipoglikemia: gula darah <40 mg%.

6.  Gagal  sirkulasi/syok:  tekanan  sistolik  <70  mmHg  disertai  keringat  dingin  atau perbedaan temperature kulit-mukosa >1oC.

7.  Perdarahan  spontan  dari  hidung,  gusi,  saluran  cerna  dan  atau  disertai  kelainan laboratorik adanya gangguan koagulasi intravaskuler.

8.   Kejang berulang lebih dari 2 kali/24jam setelah pendinginan pada hipertermis.

9.   Asidosis (plasma bikarbonat <15mmol/L).

10.  Makroskopik  hemaglobinuri oleh karena  infeksi malaria akut  bukan karena obat antimalaria pada kekurangan Glukosa 6 Phospat Dehidrogenase.

11. Diagnosa  post-mortem dengan  ditemukannya  parasit  yang  padat  pada  pembuluh kapiler jaringan otak.

Diagnosis

Diagnosis malaria ditegakkan seperti diagnosis penyakit lainnya berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium. Diagnosis pasti infeksi malaria ditegakkan dengan pemeriksaan sediaan darah secara mikroskopik atau tes diagnostic cepat (Rapid Diagnotic Test)

Pengobatan Penderita Malaria

Bebarapa cara dan jenis pengobatan terhadap tersangka atau penderita yaitu :

a. Pengobatan Malaria Klinis

Pengobatan diberikan berdasarkan gejala klinis dan bertujuan untuk menekan gejala klinis dan membunuh gamet untuk mencegah terjadinya penularan.

b. Pengobatan Radikal

pengobatan diberikan dengan pemeriksaan laboratorium positf Malaria.

c. Pengobatan Masal (Mass drug Administration = MDA)

Pemberian pengobatan malaria klinis kepada semua penduduk (>80%) didaerah KLB sebagai bagian dari upaya penanggulangan KLB malaria.

d. Pengobatan kepada Penderita Demam (Mass Fever Treatment = MFT)

Dilakukan untuk mencegah KLB dan penaggulangan KLB, yaitu diulang setiap 2 minggu setelah pengobatan MBA sampai penyemprotan selesai.

Pencegahan Penyakit Malaria

Pencegahan sederhana dapat dilakukan oleh masyarakat, antara lain

1. Menghindari atau mengurangi gigitan nyamuk malaria, dengan cara tidur memakai kelambu, tidak berada diluar rumah pada malam hari, mengolesi badan dengan lotion anti nyamuk, memasang kawat kasa pada jendela.

2. Membersihkan tempat sarang nyamuk, dengan cara membersihkan semak-semak disekitar rumah dan melipat kain-kain yang bergantungan, mengusahakan didalam rumah tidak gelap, mengalirkan genangan air serta menimbunnya.

3. Membunuh nyamuk dewasa (penyemprotan dengan insektisida)

4. Membunuh larva dengan menebarkan ikan pemakan larva

5. Membunuh larva dengan menyemprot larvasida.

Menjaga kebersihan lingkungan tempat tinggal merupakan salah satu langkah yang penting untuk mencegah gigitan nyamuk yang aktif di malam hari ini. Keberhasilan langkah ini sangat ditentukan oleh kesadaran masyarakat setempat. Pencegahan tanpa obat, yaitu dengan menghindari gigitan nyamuk dapat dilakukan dengan cara :
1. Menggunakan kelambu (bed net) pada waktu tidur, lebih baik lagi dengan kelambu berinsektisida.
2. Mengolesi badan dengan obat anti gigitan nyamuk (repellent).
3. Menggunakan pembasmi nyamuk, baik bakar, semprot maupun lainnya.
4. Memasang kawat kasa pada jendela dan ventilasi.
5. Letak tempat tinggal diusahakan jauh dari kandang ternak.
6. Mencegah penderita malaria dan gigitan nyamuk agar infeksi tidak menyebar.
7. Membersihkan tempat hinggap/istirahat nyamuk dan memberantas sarang nyamuk.
8. Hindari keadaan rumah yang lembab, gelap, kotor dan pakaian yang bergantungan serta genangan air.
9. Membunuh jentik nyamuk dengan menyemprotkan obat anti larva (bubuk abate) pada genangan air atau menebarkan ikan atau hewan (cyclops) pemakan jentik.
10. Melestarikan hutan bakau agar nyamuk tidak berkembang biak di rawa payau sepanjang pantai.
Langkah lainnya adalah mengantisipasi dengan meminum obat satu bulan sebelum seseorang melakukan bepergian ke luar daerah tempat tinggalnya yang bebas malaria, sebaiknya mengkonsumsi obat antimalaria, misalnya klorokuin, karena obat ini efektif terhadap semua jenis parasit malaria. Aturan pemakaiannya adalah :
 Pendatang sementara ke daerah endemis, dosis klorokuin adalah 300 mg/minggu, 1 minggu sebelum berangkat selama berada di lokasi sampai 4 minggu setelah kembali.
 Penduduk daerah endemis dan penduduk baru yang akan menetap tinggal, dosis klorokuin 300 mg/minggu. Obat hanya diminum selama 12 minggu (3 bulan).
 Semua penderita demam di daerah endemis diberikan klorokuin dosis tunggal 600 mg jika daerah itu plasmodium falciparum sudah resisten terhadap klorokuin ditambahkan primakuin sebanyak tiga tablet.

b. MALARIA TROPICANA

Etiologi

Malaria Tropika adalah penyakit malaria yang disebabkan oleh plasmodium falcifarum. Plasmodium ini bisa ditemukan melalui hapusan darah yang dikeringkan, diwarnai dan dilihat serta dihitung lewat miskroskop. Cara yang lain adalah dengan rapid test ICT malaria dimana hasil dapat dilihat dalam 3 – 5 menit, namun tidak mampu melihat jumlah parasite dalam darah.

Epidemiologi

Plasmodium falciparum  adalah penyebab sekitar 85% malaria di dunia dan merupakan penyebab malaria yang paling berat. Saat ini, sekitar 2 juta kematian per tahun di seluruh dunia karena infeksi Plasmodium. Sebagian besar terjadi pada anak di bawah usia 5 tahun di negara-negara Afrika sub-Sahara.

Siklus parasit malaria adalah setelah nyamuk Anopheles yang mengandung parasit malaria menggigit manusia, maka keluar sporozoit dari kelenjar ludah nyamuk masuk kedalam darah dan jaringan hati. Parasit malaria pada siklus hidupnya, membentuk stadium sizon jaringan dalam sel hati ( ekso-eritrositer ). Setelah sel hati pecah akan keluar merozoit / kriptozoit yang masuk ke eritrosit membentuk stadium sizon dalam eritrosit ( stadium eritrositer ), mulai bentuk tropozoit muda sampai sison tua / matang sehingga eritrosit pecah dan keluar merosoit. Merosoit sebagian besar masuk kembali ke eritrosit dan sebagian kecil membentuk gametosit jantan dan betina yang siap untuk diisap oleh nyamuk malaria betina dan melanjutkan siklus hidup di tubuh nyamuk (stadium sporogoni). Pada lambung nyamuk terjadi perkawinan antara sel gamet jantan (mikro gamet) dan sel gamet betina (makro gamet) yang disebut zigot. Zigot akan berubah menjadi ookinet, kemudian masuk ke dinding lambung nyamuk berubah menjadi ookista. Setelah ookista matang kemudian pecah, maka keluar sporozoit dan masuk ke kelenjar liur nyamuk yang siap untuk ditularkan ke dalam tubuh manusia.

Gejala klinik

Penyakit malaria ini khas ditandai dengan nyeri kepala yang hebat dengan suhu badan yang sangat tinggi 39⁰ C – 42⁰ C, untuk gejala menggigil lebih tampak pada malaria tertiana (plasmodium vivax). Hal ini menyebabkan penderita bisa mengalami tingkat kesadaran delirium, dimana pasien kadang akan mengalami kesulitan dalam orientasi, dan terkadang halusinasi. Plasmodium falcifarum ini bisa menyerang saraf – saraf ke otak dan menyebabkan komplikasi yang dinamakan “Malaria Cerebral”, dimana pasien akan mengalami perubahan tingkah laku hingga hilang kewarasannya, gila red. Bila hal ini terjadi pastikan lingkungan perawatan aman dan pakaikan “restriction stripe” bila memang pasien tidak bisa terkontrol tingkah lakunya.

Pasien dengan Malaria Tropika akan sangat rentan kekurangan cairan karena mual dan muntah yang sering, Rasa mual ini timbul karena demam dan juga nyeri ulu hati. Perawatan yang harus diberikan adalah edukasi untuk sebanyak mungkin mengkonsumsi air minum. Indikator kurangnya asupan cairan bisa dilihat dari warna air kencing yang bisa menjadi sangat keruh hingga merah yang dikenal dengan istilah “Black Water Fever”.

Penatalaksaan

Ada beberapa jenis obat yang dikenal umum yang dapat digunakan dalam pengobatan penyakit malaria, antara lain:

1.      Klorokuin

Kerja obat :

- sizon darah : sangat efektif terhadap semua jenis parasit malaria dengan menekan gejala klinis dan menyembuhkan secara klinis dan radikal; obat pilihan terhadap serangan akut, demam hilang dalam 24 jam dan parasitemia hilang dalam 48-72 jam; bila penyembuhan lambat dapat dicurigai terjadi resistensi (gagal obat); terhadap Plasmodium falciparum yang resisten klorokuin masih dapat mencegah kematian dan mengurangi penderitaan.

gametosit : tidak evektif terhadap gamet dewasa tetapi masih efektif terhadap gamet muda.

Farmokodinamika :

- menghambat sintesa enzim parasit membentuk DNA dan RDA

- obat bersenyawa dengan DNA sehingga proses pembelahan dan pembentukan RNA   terganggu.

Toksisitas :

- Dosis toksis: 1500 mg basa (dewasa)

- Dosis lethal: 2000 mg basa (dewasa) atau 1000 mg basa pada anak-anak atau lebih besar / sama dengan 30 mg basa/kg BB.

Efek samping :

- gangguan gastro-intestinal seperti mual, muntah, diare terutama bila perut dalam keadaan    kosong

- pandangan kabur

- sakit kepala, pusing (vertigo)

- gangguan pendengaran

Formulasi obat:

- Tablet (tidak berlapis gula): Klorokuin difosfat 150 mg basa setara dengan 250 mg berntuk garam dan Klorokuin sulfat 150 mg basa setara dengan 204 mg garam.
- Ampul: 1 ml berisi 100 ml basa klorokuin disulfat per ampul dan 2 ml berisi 200 ml basa klorokuin disulfat per ampul.

2. Primakuin

Kerja obat :

- sizon jaringan: sangat efektif terhadap p.falciparum dan p.vivax, terhadap p. malariae tidak diketahui.

- sizon darah: aktif terhadap p.falciparum dan p.vivax tetapi memerlukan dosis tinggi sehingga perlu hati-hati.

- gametosit: sangat efektif terhadap semua spesies parasit.

- hipnosoit: dapat memberikan kesembuhan radikal pada p.vivax dan p.ovale.

Farmakodinamika :

Menghambat proses respirasi mitochondrial parasit (sifat oksidan) sehingga lebih berefek pada parasit stadium jaringan dan hipnosoit

Toksisitas :

- Dosis toksis 60-240 mg basa (dewasa) atau 1-4 mg/kgBB/hari

- Dosis lethal lebih besar 240 mg basa (dewasa) atau 4 mg/kg/BB/hari

Efek samping :

- Gangguan gastro-intestinal seperti mual, muntah, anoreksia, sakit perut terutama bila dalam keadaan kosong

- Kejang-kejang/gangguan kesadaran

- Gangguan sistem haemopoitik

- Pada penderita defisiensi G6 PD terjadi Hemolysis

Formulasi obat : Tablet tidak berlapis gula, 15 mg basa per tablet.

3. Kina

Kerja obat :

- sizon darah: sangat efektif terhadap penyembuhan secara klinis dan radikal
-   Gametosit: tidak berefek terhadap semua gamet dewasa P. falciparum dan terhadap spesies lain cukup efektif.

Farmakodinamika :

Terikat dengan DNA sehingga pembelahan RNA terganggu yang kemudian menghambat sintesa protein parasit.

Toksisitas :

- dosis toksis: 2-8 gr/hari (dewasa)

- dosis lethal: lebih besar dari 8 gr/hari (dewasa)

Efek samping :

Chinchonisme Syndrom dengan keluhan antara lain pusing, sakit kepala, gangguan pendengaran –telinga berdenging (tinuitis dll), mual dan muntah, tremor dan penglihatan kabur.

Formulasi obat:

- Tablet (berlapis gula), 200 mg basa per tablet setara 220 mg bentuk garam.
- Injeksi: 1 ampul 2 cc kina HCl 25% berisi 500 mg basa (per 1 cc berisi 250 mg basa)

4. Sulfadoksin Pirimetamin (SP)

Kerja obat :

- sizon darah: sangat efektif terhadap semua p. falciparum dan kuang efektif terhadap parasit lain dan menyembuhkan secara radikal. Efeknya bisa lambat bila dipakai dosis tunggal sehingga harus dikombinasikan dengan obat lain (Pirimakuin)

- Gametosit: tidak efektif terhadap gametosit tetapi pirimetamin dapat mensterilkan gametosit
Farmakodinamika :

- primetamin, terikat dengan enzym Dihidrofolat reduktase sehingga sintesa asam folat terhambat sehingga pembelahan inti parasit terganggu

- SP menghambat PABA ekstraseluler membentuk asam folat merupakan bahan inti sel dan sitoplasma parasit

Toksisitas :

- sulfadoksin, dosis toksis 4-7gr/hari (dewasa); dosis lethal lebih besar 7 gr/hari (dewasa)

- pirimetamin, dosis toksis 100-250 mg/hari (dewasa); dosis lethal lebih besar 250 mg/hari (dewasa)

Efek samping :

- gangguan gastro-intestinal seperti mual, muntah

- pandangan kabur

- sakit kepala, pusing (vertigo)

- haemolisis, anemia aplastik, trombositopenia pada penderita defisiensi G6PD

Kontra indikasi :

- idiosinkresi

- bayi kurang 1 tahun

- Defisiensi G6PD

Formulasi obat :

500 mg sulfadoksin ditambah 25 mg pirimetamin.

Komplikasi

1. Malaria serebral, derajat kesadaran berdasarkan GCS kurang dari 11.

2. Anemia berat (Hb<5 gr% atau hematokrit <15%) pada keadaan hitung parasit >10.000/μl.

3. Gagal ginjal akut (urin kurang dari 400ml/24jam pada orang dewasa atau <12 ml/kgBB pada anak-anak setelah dilakukan rehidrasi, diserta kelainan kreatinin >3mg%.

4. Edema paru.

5. Hipoglikemia: gula darah <40 mg%.

6. Gagal sirkulasi/syok: tekanan sistolik <70 mmHg disertai keringat dingin atau perbedaan temperature kulit-mukosa >1oC.

7. Perdarahan spontan dari hidung, gusi, saluran cerna dan atau disertai kelainan laboratorik adanya gangguan koagulasi intravaskuler.

8. Kejang berulang lebih dari 2 kali/24jam setelah pendinginan pada hipertermis.

9. Asidosis (plasma bikarbonat <15mmol/L).

10. Makroskopik hemaglobinuri oleh karena infeksi malaria akut bukan karena obat antimalaria pada kekurangan Glukosa 6 Phospat Dehidrogenase.

11. Diagnosa post-mortem dengan ditemukannya parasit yang padat pada pembuluh kapiler jaringan otak.

Diagnosis

Diagnosis malaria ditegakkan seperti diagnosis penyakit lainnya berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium. Diagnosis pasti infeksi malaria ditegakkan dengan pemeriksaan sediaan darah secara mikroskopik atau tes diagnostic cepat (Rapid Diagnotic Test).

Pencegahan

1. Menghindari/mengurangi gigitan nyamuk

- Tidur pakai kelambu

- Malam hari berada di dalam rumah

- Mengobati badan dengan obat anti nyamuk

- Memakai obat nyamuk bakar atau elektrik

- Pasang kawat kasa pada jendela dan ventilasi

2. Membersihkan tempat-tempat istirahat nyamuk den memberantas sarang nyamuk

- Membersihkan rumput dan semak-semak di tepi saluran air

- Melipat kain (baju) yang bergelantungan

- Mengusahakan keadaan didalam rumah tidak ada tempat yang gelap dan lembab

- Mengalirkan air yang menggenang

- Menimbun dengan tanah/pasir semua genangan di sekitar rumah

- Menjauhkan kandang ternak dari pemukiman penduduk

3. Membunuh  nyamuk dewasa dengan menggunakan racun serangga seperti obat nyamuk bakar, semprot, elektrik dan indoor residual sparying (IRS) serta fogging.

Prognosis

•     Prognosis malaria berat tergantung kecepatan diagnosa dan ketepatan & kecepatan   pengobatan.

•         Pada malaria berat yang tidak ditanggulangi, maka mortalitas yang dilaporkan pada anak-anak 15 %, dewasa 20 %, dan pada kehamilan meningkat sampai 50 %.

•         Prognosis malaria berat dengan kegagalan satu fungsi organ lebih baik daripada kegagalan 2 fungsi organ. Mortalitas dengan kegagalan 3 fungsi organ, adalah > 50 %. Mortalitas dengan kegagalan 4 atau lebih fungsi organ, adalah >75 % . Adanya korelasi antara kepadatan parasit dengan klinis malaria berat yaitu: Kepadatan parasit  < 100.000, maka mortalitas <1 %. Kepadatan parasit >100.000, maka mortalitas >1 %
Kepadatan parasit > 500.000, maka mortalitas > 50 %.

B. Demam Thypoid

            PENDAHULUAN

Demam tifoid adalah infeksi akut pada saluran pernafasan yang disebabkan oleh Salmonella typhi. Demam paratifoid adalah penyakit sejenis yang disebabkan oleh Salmonella paratyphi A, B, dan C. Gejala dan tanda kedua penyakit tersebut hamper sama, tetapi manifestasi klinis paratifoid lebih ringan. Kedua penyakit diatas disebut tifoid. Terminology lain yang sering digunakan adalah typhoid fever, thypus, dan Paratyphus abdominalis atau demam enteric.

Sejarah tifoid dimulai saat ilmuan perancis bernama Pierre Louis memperkenalkan istilah typhoid pada tahun 1829. Typhoid atau typhus berasal dari bahasa Yunani typhos yang berarti penderita demam dengan gangguan kesadaran. Kemudian Gafky menyatakan bahwa penularan penyakit ini melalui air dan bukan melalui udara. Gafky juga berhasil membiakkan Salmonella typhi dalam media kultur pada tahun 1884. Pada tahun 1896 Widal akhirnya menemukan pemeriksaan tifoid yang masih digunakan sampai saat ini. Selanjutnya, pada tahun 1948 Woodward dkk melaporkan untuk pertama kalinya bahwa obat yang efektif untuk demam tifoid adalah kloramfenikol.

EPIDEMIOLOGI

Demam tifoid menyerang penduduk disemua negara. Seperti penyakit menular lainnya, tifoid banyak ditemukan dinegara berkembang yang kesehatan perorangan dan lingkungannya kurang baik. Prevalensi khusus bervariasi tergantung dari kondisi lingkungan setempat, dan perilaku masyarakat. Angka insidens di Amerika Serikat tahun 1990 adalah 300-500 kasus pertahun dan terus menurun. Prevalensi di Amerika Latin sekitar 150/10.000 penduduksetiap tahunnya, sedangkan prevalensi di Asia jauh lebih banyak yaitu sekitar 900/10.000 penduduk per tahun. Meskipun demam tifoid menyerang semua umur, namun golongan terbesar tetap pada usia kurang dari 20 tahun.

ETIOLOGI

Penyebab demam tifoid adalah bakteri Salmonella typhi. Salmonella adalah bakteri Gram-negatig, tidak berkapsul, mempunyai flagella, dan tidak membentuk spora. Kuman ini mempunyai tiga antigen yang penting untuk pemeriksaan laboratorium, yaitu :

·         Antigen O (somatik)

·         Antigen H (flagella)

·         Antigen K (selaput)

Bakteri ini akan mati pada pemanasan 57ºC selama beberapa menit. Manifestasi klinis demam tifoid tergantung dari virulensi dan daya tahan tubuh. Masa inkubasinya adalah 10-20 hari.

PENULARAN

Penularan penyakit adalah melalui air dan makanan. Kuman salmonella dapat bertahan lama dalam makanan. Penggunaan air minum secara masal yang tercemar bakteri sering menyebabkan KLB. Vektor berupa serangga juga berperan dalam penularan penyakit.

GEJALA DAN TANDA

Demam lebih dari 7 hari adalah gejala yang paling menonjol. Demam ini juga dapat diikuti oleh gejala tidak khas lainnya seperti diare, anoreksia, atau batuk. Pada keadaan yang parah bisadisertai gangguan kesadaran. Komplikasi yang bisa terjadi adalah perforasi usus, perdarahan usus, dan koma. Diagnosis ditegakkan berdasarkan adanya salmonella dalam darah melalui kultur. Karena isolasi salmonella relative sulit dan lama, maka pemeriksaan serologi Widal untuk mendeteksi antigen O dan H sering digunakan sebagai alternative. Titer ≥1/40 dianggap positif demam tifoid.

PENGOBATAN

1.      Pemberian kloramfenikol 100 mg/hari, dibagi 4 dosis, selama 14 hari.

2.      Pemberian amoksisilin 100 mg/kg/hari, dibagi 4 dosis.

3.      Pemberian kotrimoksazol.

PENCEGAHAN

Kebersihan makanan dan minuman sangat penting untuk mencegah demam tifoid. Merebus air minum sampai mendidih dan memasak makana sampai matang juga sangat membantu. Selain itu juga perlu dilakukan sanitasi lingkungan termasuk membuang sampah pada tempatnya dengan baik dan pelaksanaan program imunisasi.

C. Demam Berdarah Dengue

DEFINISI

         Demam Dengue adalah Demam virus akut yang disertai sakit kepala, nyeri otot, sendi, dan tulang, penurunan jumlah sel darah putih dan ruam-ruam. Demam berdarah dengue atau Dengue Hemorrhagic Fever (DHF) adalah Demam dengue yang disertai pembesaran hati dan manifestasi perdarahan.

Demam berdarah Dengue (DBD) atau Dengue Haemorrhagic Fever (DHF) adalah suatu penyakit yang disebabkan oleh virus Dengue Family Flaviviridae, dengan genusnya adalah Flavivirus. Virus mempunyai empat serotipe   yang dikenal dengan DEN-1, DEN-2, DEN-3, dan DEN-4. Selama ini secara klinik mempunyai tingkatan manifestasi yang berbeda tergantung dari serotipe virus dengue. Morbiditas penyakit DBD menyebar di negara-negara tropis dan sub tropis. Disetiap negara penyakit DBD mempunyai manifestasi klinik yang berbeda

PATOFISIOLOGI

Patogenesis dan Patofisiologi,  Patogenesis DBD tidak sepenuhnya dipahami namun terdapat 2 perubahan patofisiologi yang menyolok, yaitu meningkatnya permeabilitas kapiler yang mengakibatkan bocornya plasma, hipovolemia dan terjadinya syok. Pada DBD terdapat kejadian unik yaitu terjadinya kebocoran plasma kedalam rongga pleura dan rongga peritoneal. Kebocoran plasma terjadi singkat (24-28 jam).

      Hemostatis abnormal  yang disebabkan oleh vaskulopati, trombositopeni dan koagulopati, mendahului  terjadinya manifestasi perdarahan. Aktivasi sistem komplemen selalu dijumpai pada pasien DBD kadar C3 dan C5 rendah, sedangkan C3a dan C5a meningkat. Mekanisme aktivasi komplemen tersebut belum diketahui. Adanya kompleks imun telah dilaporkan pada DBD. Namun demikian peran kompleks antigen-antibodi sebagai penyebab aktivasi komplemen pada DBD belum terbukti.

           Selama ini diduga bahwa derajat keparahan penyakit DBD dibandingkan dengan DD dijelaskan adanya pemacuan dari multiplikasi virus di dalam makrofag oleh antibodi heterotipik sebagai akibat infesi dengue sebelumnya. Namun demikian terdapat bukti bahwa faktor virus serta responsimun cell-mediated terlibat juga dalam  Patogenesis DBD. 

Virus Dengue

Termasuk famili Flaviviridae, yang berukuran kecil sekali yaitu 35-45 nm.
Virus ini dapat tetap hidup (survive) dialam ini melalui dua mekanisme.
Mekanisme pertama, tranmisi vertikal dalam tubuh nyamuk. Dimana virus dapat ditularkan oleh nyamuk betina pada telurnya, yang nantinya akan menjadi nyamuk. Virus juga dapat ditularkan dari nyamuk jantan pada nyamuk betina melalui kontak seksual.
Mekanisme kedua, tranmisi virus dari nyamuk ke dalam tubuh makhluk ~Vertebrata~ dan sebaliknya. Yang dimaksud dengan makhluk vertebrata disini adalah manusia dan kelompok kera tertentu.

Virus dengue dalam tubuh nyamuk

Nyamuk mendapatkan virus ini pada saat melakukan gigitan pada manusia (makhluk vertebrata) yang pada saat itu sedang mengandung virus dengue didalam darahnya (viraemia). Virus yang sampai kedalam lambung nyamuk akan mengalami replikasi (memecah diri/kembang biak), kemudian akan migrasi yang akhirnya akan sampai di kelenjar ludah. Virus yang berada di lokasi ini setiap saat siap untuk dimasukkan ke dalam kulit tubuh manusia melalui gigitan nyamuk.

Virus dengue dalam tubuh manusia

Virus memasuki tubuh manusia melalui gigitan nyamuk yang menembus kulit. Setelah itu disusul oleh periode tenang selama kurang lebih 4 hari, dimana virus melakukan replikasi secara cepat dalam tubuh manusia. Apabila jumlah virus sudah cukup maka virus akan memasuki sirkulasi darah (viraemia), dan pada saat ini manusia yang terinfeksi akan mengalami gejala panas. Dengan adanya virus dengue dalam tubuh manusia, maka tubuh akan memberi reaksi. Bentuk reaksi tubuh terhadap virus ini antara manusia yang satu dengan manusia yang lain dapat berbeda, dimana perbedaan reaksi ini akan memanifestasikan perbedaan penampilan gejala klinis dan perjalanan penyakit. Pada prinsipnya, bentuk reaksi tubuh manusia terhadap keberadaan virus dengue adalah sebagai berikut :

Bentuk reaksi pertama

Terjadi netralisasi virus, dan disusul dengan mengendapkan bentuk netralisasi virus pada pembuluh darah kecil di kulit berupa gejala ruam (rash).

Bentuk reaksi kedua

Terjadi gangguan fungsi pembekuan darah sebagai akibat dari penurunan jumlah dan kualitas komponen-komponen beku darah yang menimbulkan manifestasi perdarahan.

Bentuk reaksi ketiga

Terjadi kebocoran pada pembuluh darah yang mengakibatkan keluarnya komponen plasma (cairan) darah dari dalam pembuluh darah menuju ke rongga perut berupa gejala ascites dan rongga selaput paru berupa gejala efusi pleura. Apabila tubuh manusia hanya memberi reaksi bentuk 1 dan 2 saja maka orang tersebut akan menderita demam dengue, sedangkan apabila ketiga bentuk reaksi terjadi maka orang tersebut akan mengalami demam berdarah dengue.

GEJALA dan TANDA-TANDANYA  

      Infeksi oleh virus dengue menimbulkan variasi gejala mulai sindroma virus nonspesifik sampai perdarahan yang fatal. Gejala demam dengue tergantung pada umur penderita, pada balita dan anak-anak kecil biasanya berupa demam, disertai ruam-ruam makulopapular. Pada anak-anak yang lebih besar dan dewasa, bisa dimulai dengan demam ringan, atau demam tinggi ( > 39 derajat C ) yang tiba-tiba dan berlangsung 2-7 hari, disertai sakit kepala hebat, nyeri di belakang mata, nyeri sendi dan otot, mual-muntah, dan ruam-ruam.

      Bintik-bintik pendarahan di kulit sering terjadi, kadang-kadang disertai bintik-bintik pendarahan dipharynx dan konjungtiva. Penderita juga sering mengeluh nyeri menelan, tidak enak di ulu hati, nyeri di tulang rusuk kanan ( costae dexter ), dan nyeri seluruh perut. Kadang-kadang demam mencapai 40-41 derajat C, dan terjadi kejang  demam pada balita. 

             DHF adalah komplikasi serius dengue yang dapat mengancam jiwa penderitanya, oleh :

1. demam tinggi yang terjadi tiba-tiba
2. Manifestasi pendarahan
3. Nepatomegali atau pembesaran hati
4. Kadang-kadang terjadi shock manifestasi pendarahan pada DHF, dimulai dari test torniquet positif dan bintik-bintik pendarahan di kulit ( ptechiae ). Ptechiae ini bisa terjadi di seluruh anggota gerak, ketiak, wajah dan gusi, juga bisa terjadi pendarahan hidung, gusi, dan pendarahan dari saluran cerna, dan pendarahan dalam urine.

Berdasarkan gejalanya DHF dikelompokan menjadi 4 tingkat :

1. Derajat I   : demam diikuti gejala spesifik, satu-satunya manifestasi pendarahan adalah test Terniquet yang positif atau mudah memar.
2. Derajat II : Gejala yang ada pada tingkat 1 ditambah dengan pendarahan spontan, pendarahan bisa terjadi di kulit atau di tempat lain.
3. Derajat III :   Kegagalan sirkulasi ditandai dengan denyut nadi yang cepat dan lemah, hipotensi, suhu tubuh rendah, kulit lembab, dan penderita gelisah.
4. Derajat IV : Shock berat dengan nadi yang tidak teraba, dan tekanan darah tidak dapat di periksa, fase kritis pada penyakit ini terjadi pada akhir masa demam.

            Setelah demam 2-7 hari, penurunan suhu biasanya disertai dengan tanda-tanda gangguan sirkulasi darah, penderita berkeringat, gelisah, tangan dan kakinya dingin dan mengalami perubahan tekanan darah dan denyut nadi. Pada kasus yang tidak terlalu berat gejala-gejala ini hampir tidak terlihat, menandakan kebocoran plasma yang ringan.          

Gejala Awal

Gejala klinis demam berdarah dengue pada saat awal penyakit (hari demam 1-3) dapat menyerupai penyakit lain seperti radang tenggorokan, campak, dan tifus. Gejala yang membedakan satu dengan yang lain yaitu gejala yang menyertai gejala demam berdarah

a. Demam

Demam pada penyakit demam berdarah ini secara mendadak dan berkisar antara 38,50C-40C, Pada anak-anak terjadi peningkatan suhu yang mendadak. Pagi hari anak masih dapat sekolah dan bermain, mendadak sore harinya mengeluh demam sangat tinggi. Demam akan terus menerus baik pada pagi maupun malam hari dan hanya menurun sebentar setelah diberikan obat penurun panas. Pada anak yang lebih besar atau pada orang dewasa pada saat gejala awal seringkali tidak begitu dihiraukan oleh karena demam datang dengan tiba-tiba. Mereka tetap melakukan kegiatan seperti biasanya dan baru merasakan sakit bila timbul gejala berikutnya yaitu lesu, tidak enak makan dan lain sebagainya.

b. Lesu

Disamping demam tinggi dan mendadak penderita demam berdarah dengue akan mengeluh atau terlihat lesu dan lemah. Seluruh badan lemah seolah tidak ada kekuatan, pada anak yang masih kecil tidak dapat mengeluh tetapi anak yang biasanya aktif kali ini tidak mau bermain lagi dan lebih senang diam duduk atau tiduran. Badan akan makin bertambah lemah oleh karena nafsu makan menghilang sama sekali baik minum maupun makan, rasa mual dan rasa tidak enak di perut dan didaerah ulu hati menyebabkan semua makanan dan minuman yang dimakan keluar lagi. Rasa mual, muntah dan nyeri pada ulu hati akan makin bertambah bila penderita minum obat penurun panas yang dapat merangsang lambung (lihat Bagian 3 mengenai Pengobatan). Pada anak kecil dapat disertai mencret 3-5 kali sehari, cair, tanpa lendir. Jadi, bila seorang anak menderita mencret disertai demam tinggi kita harus waspada demam berdarah apalagi terjadi pada bayi atau anak kecil di bawah umur 2 tahun. Demam berdarah dengue sebagai penyakit virus sering menyebabkan muka dan badan anak kemerahan seperti “udang rebus” (flushing) dan bila dipegang badan sangat panas.

c. Nyeri Perut

Nyeri perut merupakan gejala yang penting pada demam berdarah dengue. Gejala ini tampak jelas pada anak besar atau dewasa oleh karena mereka telah dapat merasakan. Nyeri perut dapat dirasakan di daerah ulu hati dan daerah di bawah lengkung iga sebelah kanan. Nyeri perut di bawah lengkung iga sebelah kanan lebih mengarah pada penyakit demam berdarah dengue dibandingkan nyeri perut pada ulu hati. Penyebab dari nyeri perut di bawah lengkung iga sebelah kanan ini adalah pembesaran hati (liver) sehingga terjadi peregangan selaput yang membungkus hati. Pada gejala selanjutnya dapat diikuti dengan perdarahan pembuluh darah kecil pada selaput tersebut. Sedangkan nyeri perut di daerah ulu hati yang menyerupai gejala sakit lambung (sakit maag) dapat juga disebabkan oleh rangsangan obat penurun panas khususnya obat golongan aspirin atau asetosal. Untuk memastikan adanya nyeri perut ini dapat dilakukan penekanan (perabaan disertai penekanan) pada daerah ulu hati dan di bawah lengkung iga sebelah kanan, terutama pada anak yang belum dapat mengeluh. Perlu diperhatikan bahwa nyeri perut dapat menyerupai gejala radang usus buntu. Letak usus buntu pada daerah perut sebelah kanan bawah dekat pangkal paha kanan. Jadi bila terdapat peradangan usus buntu akan terasa sakit bila ditekan di daerah perut sebelah kanan bawah, tetapi pada anak-anak perasaan nyeri perut dapat menjalar dan dirasakan pada daerah pusar sehingga kadangkala sulit dibedakan dengan nyeri perut pada demam berdarah dengue. Apalagi gejala radang usus buntu juga disertai dengan demam, muntah, dan nyeri perut. Pada pengalaman kami sekitar 2/3 penderita demam berdarah dengue pada anak besar dan dewasa mengeluh nyeri perut, oleh karena itu bila terdapat nyeri perut disertai demam tinggi harus waspada.

d. Tanda Perdarahan

Pada awal penyakit demam berdarah dengue, tanda perdarahan yang terjadi adalah perdarahan yang tergolong ringan. Perdarahan kulit merupakan perdarahan yang terbanyak ditemukan. Bintik kemerahan sebesar ujung jarum pentul menyerupai bintik gigitan nyamuk. Maka, untuk membedakan bintik merah yang disebabkan oleh karena perdarahan pada demam berdarah dengan bintik karena gigitan nyamuk, carilah juga di daerah yang terlindung pakaian (misalnya dada dan punggung) sehingga hampir dapat dipastikan terlindung dari gigitan nyamuk. Kemudian coba tekan bintik merah tersebut: bila menghilang itu berarti gigitan nyamuk dan sebaliknya bila menetap itu adalah perdarahan kulit, juga pada perabaan pada gigitan nyamuk akan teraba menonjol sedangkan pada demam berdarah bintik tersebut rata dengan permukaan kulit. Hal ini karena pada gigitan nyamuk bintik merah disebabkan oleh pelebaran pembuluh darah sebagai akibat dari reaksi terhadap “racun” yang terdapat di dalam kelenjar liur nyamuk dan bukan karena perdarahan kulit. Bintik merah pada demam berdarah tidak bergerombol seperti halnya bintik merah pada campak, tetapi terpisah satu-satu.

    Perdarahan lain yang sering ditemukan adalah mimisan. Terutama pada anak perlu diperhatikan apakah anak sering menderita mimisan sebelumnya. Mimisan, terbanyak disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah di daerah selaput lendir hidung yang disebabkan oleh rangsangan baik dari dalam ataupun dari luar tubuh seperti demam tinggi, udara yang terlampau dingin, udara yang terlampau panas, terlampau letih sehingga kurang istirahat atau makan kurang teratur, dan sebagainya. Bila anak pernah menderita mimisan sebelumnya, maka mimisan mungkin tidak berbahaya; tetapi pada seorang anak yang belum pernah mimisan kemudian demam tinggi dan mimisan maka perlu diwaspadai. Gejala perdarahan lain yang dapat dijumpai adalah haid yang berlebihan pada anak perempuan atau lebam pada kulit bekas pengambilan darah, dan perdarahan gusi.

e. Gejala Lain

Seorang anak yang mempunyai riwayat kejang bila demam, pada saat demam tinggi dapat terjadi kejang. Walaupun harus difikirkan juga adanya penyakit infeksi lain seperti radang otak atau selaput otak, terutama bila anak setelah kejang tidak sadar kembali. Gejala lain yang sering dikeluhkan oleh anak besar atau orang dewasa menyertai penyakit demam berdarah dengue adalah nyeri kepala, nyeri di belakang mata, rasa pegal-pegal pada otot dan sendi. Keluhan-keluhan ini pada orang dewasa sangat mengganggu sehingga cepat mencari pengobatan, sedangkan anak-anak biasanya belum mengeluh atau keluhan tersebut tidak dirasakan mengganggu.

GEJALA LANJUTAN

Gejala selanjutnya terjadi pada hari sakit ke3-5, merupakan saat-saat yang berbahaya pada penyakit demam berdarah dengue. Suhu badan akan turun, jadi seolah-olah anak sembuh oleh karena tidak demam lagi. Yang perlu diperhatikan saat ini, adalah tingkah laku si anak. Apabila demam menghilang, anak tampak segar dan mau bermain serta mau makan/ minum biasanya termasuk demam dengue ringan; tetapi apabila demam menghilang tetapi anak bertambah lemah, ingin tidur, dan tidak mau makan/ minum apapun apalagi disertai nyeri perut, ini merupakan tanda awal terjadinya syok. Keadaan syok merupakan keadaan yang sangat berbahaya oleh karena semua organ tubuh akan kekurangan oksigen dan hal ini dapat menyebabkan kematian dalam waktu singkat.

    Tanda-tanda syok harus dikenali dengan baik bila kita merawat anak yang dicurigai menderita demam berdarah, atau anak yang telah demam tinggi selama 3 hari atau lebih. Anak tampak gelisah atau bila syok berat anak menjadi tidak sadarkan diri, nafas cepat seolah-olah sesak nafas. Seluruh badan teraba dingin dan lembab, perasaan dingin yang paling mudah dikenal bila kita meraba kaki dan tangan penderita. Bibir dan kuku tampak kebiruan menggambarkan pembuluh darah di bagian ujung mengkerut sebagai kompensasi untuk memompa darah yang lebih banyak ke jantung. Anak akan merasa haus, serta kencing berkurang atau tidak ada kencing sama sekali. Syok akan mudah terjadi bila anak sebelum terjadi syok, kurang atau tidak mau minum.

    Apabila syok yang telah diterangkan sebelumnya tidak diobati dengan baik maka akan menyusul gejala berikutnya yaitu perdarahan dari saluran cerna. Perdarahan saluran cerna ini dapat ringan atau berat tergantung dari berapa lama syok terjadi sampai diobati dengan tepat. Penurunan kadar oksigen di dalam darah akan memicu terjadinya perdarahan, makin lama syok terjadi makin rendah kadar oksigen di dalam darah maka makin hebat perdarahan yang terjadi. Pada awalnya perdarahan saluran cerna tidak terlihat dari luar, oleh karena terjadi di dalam perut. Yang akan tampak hanya perut yang semakin lama semakin membuncit dan nyeri bila diraba. Selanjutnya akan terjadi muntah darah dan berak darah/ berak hitam. Pada saat terjadi perdarahan hebat penderita akan sangat kesakitan, tetapi bila syok sudah lama terjadi penderita pada umumnya sudah tidak sadar lagi. Perdarahan lain yang dapat terjadi adalah perdarahan di dalam paru. Anak akan lebih sesak lagi, maikn gelisah, dan sangat pucat. Kematian makin dipercepat dengan adanya perdarahan di dalam otak.

    Pada hari sakit keenam dan seterusnya, merupakan saat penyembuhan. Saat ini demam telah menghilang dan suhu menjadi normal kembali, tidak dijumpai lagi perdarahan baru, dan nafsu makan timbul kembali. Pada umumnya, setelah seseorang sembuh dari sakitnya anak masih tampak lemah, muka agak sembab disertai perut agak tegang tetapi beberapa hari kemudian kondisi badan anak akan pulih kembali normal tanpa gejala sisa. Sebagai tanda penyembuhan kadangkala timbul bercak-bercak merah menyeluruh di kedua kaki dan tangan dengan bercak putih diantaranya, pada anak besar mengeluh gatal pada bercak tersebut. Jadi, bila telah timbul bercak merah yang sangat luas di kaki dan tangan anak itu pertanda anak telah sembuh dan tidak perlu dirawat lagi.

Pertolongan Pertama pada Penderita Demam Berdarah Dengue

Seorang yang menderita penyakit demam berdarah pada awalnya akan menderita demam tinggi. Dalam keadaan demam ini tubuh banyak kekurangan cairan oleh karena terjadi penguapan yang lebih banyak daripada biasa. Cairan tubuh makin berkurang bila anak terus menerus muntah atau tidak mau minum. Maka pertolongan pertama yang terpenting adalah memberikan minum sebanyak-banyaknya.

    Berikanlah minum kirakira 2 liter (8 gelas) dalam satu hari atau 3 sendok makan setiap 15 menit. Minuman yang diberikan sesuai selera anak misalnya air putih, air teh manis, sirup, sari buah, susu, oralit, softdrink, dapat juga diberikan nutricious diet yang banyak beredar saat ini. Dengan memberikan minum banyak diharapkan cairan dalam tubuh tetap stabil. Untuk memantau bahwa cairan tidak kurang, perhatikan jumlah kencing anak. Apabila anak banyak buang air kecil, minimal 6 kali dalam satu hari berarti jumlah cairan yang diminum anak mencukupi.

    Demam yang tinggi demikian juga akan mengurangi cairan tubuh dan dapat menyebabkan kejang pada anak yang mempunyai riwayat kejang bila demam tinggi, oleh karena itu harus segera diberikan obat penurun panas. Untuk menurunkan demam, berilah obat penurun panas. Untuk jenis obat penurun panas ini harus dipilih obat yang berasal dari golongan parasetamol atau asetaminophen, jangan diberikan jenis asetosal atau aspirin oleh karena dapat merangsang lambung sehingga akan memperberat bila terdapat perdarahan lambung. Kompres dapat membantu bila anak menderita demam terlalu tinggi sebaiknya diberikan kompres hangat dan bukan kompres dingin, oleh karena kompres dingin dapat menyebabkan anak menggigil. Sebagai tambahan untuk anak yang mempunyai riwayat kejang demam disamping obat penurun panas dapat diberikan obat anti kejang.

    Pada awal sakit yaitu demam 1-3 hari, seringkali gejala menyerupai penyakit lain seperti radang tenggorokan, campak, atau demam tifoid (tifus), oleh sebab itu, diperlukan kontrol ulang ke dokter apabila demam tetap tinggi 3 hari terus menerus apalagi anak bertambah lemah dan lesu. Untuk membedakan dengan penyakit lain seperti tersebut di atas, pada saat ini diperlukan pemeriksaan darah dapat dilakukan. Pemeriksaan darah diperlukan untuk mengetahui apakah darah cenderung menjadi kental atau lebih. Bila keadaan anak masih baik, artinya tidak ada tanda kegawatan dan hasil laboratorium darah masih normal, maka anak dapat berobat jalan. Kegawatan masih dapat terjadi selama anak masih demam, sehingga pemeriksaan darah seringkali perlu diulang kembali.

EPIDEMIOLOGI
1. Penyebab
Penyakit DBD disebabkan oleh Virus Dengue dengan tipe DEN 1, DEN 2, DEN 3 dan DEN 4. Virus tersebut termasuk dalam group B Arthropod borne viruses (arboviruses). Keempat type virus tersebut telah ditemukan di berbagai daerah di Indonesia antara lain Jakarta dan Yogyakarta. Virus yang banyak berkembang di masyarakat adalah virus dengue dengan tipe satu dan tiga. 3
2. Gejala
Gejala pada penyakit demam berdarah diawali dengan :
a. Demam tinggi yang mendadak 2-7 hari (38 ?C- 40 ?C)
b. Manifestasi pendarahan, dengan bentuk : uji tourniquet positif puspura pendarahan, konjungtiva, epitaksis, melena, dsb.
c. Hepatomegali (pembesaran hati).
d. Syok, tekanan nadi menurun menjadi 20 mmHg atau kurang, tekanan sistolik sampai 80 mmHg atau lebih rendah.
e. Trombositopeni, pada hari ke 3 - 7 ditemukan penurunan trombosit sampai 100.000 /mm?.
f. Hemokonsentrasi, meningkatnya nilai Hematokrit.
g. Gejala-gejala klinik lainnya yang dapat menyertai: anoreksia, lemah, mual, muntah, sakit perut, diare kejang dan sakit kepala.
h. Pendarahan pada hidung dan gusi.
i. Rasa sakit pada otot dan persendian, timbul bintik-bintik merah pada kulit akibat pecahnya pembuluh darah.

3. Masa Inkubasi
Masa inkubasi terjadi selama 4-6 hari.

4. Penularan
Penularan DBD terjadi melalui gigitan nyamuk Aedes aegypti / Aedes albopictus betina yang sebelumnya telah membawa virus dalam tubuhnya dari penderita demam berdarah lain. Nyamuk Aedes aegypti berasal dari Brazil dan Ethiopia dan sering menggigit manusia pada waktu pagi dan siang.
Orang yang beresiko terkena demam berdarah adalah anak-anak yang berusia di bawah 15 tahun, dan sebagian besar tinggal di lingkungan lembab, serta daerah pinggiran kumuh. Penyakit DBD sering terjadi di daerah tropis, dan muncul pada musim penghujan. Virus ini kemungkinan muncul akibat pengaruh musim/alam serta perilaku manusia.

5. Penyebaran
Kasus penyakit ini pertama kali ditemukan di Manila, Filipina pada tahun 1953. Kasus di Indonesia pertama kali dilaporkan terjadi di Surabaya dan Jakarta dengan jumlah kematian sebanyak 24 orang. Beberapa tahun kemudian penyakit ini menyebar ke beberapa propinsi di Indonesia, dengan jumlah kasus sebagai berikut :
- Tahun 1996 : jumlah kasus 45.548 orang, dengan jumlah kematian
sebanyak 1.234 orang.
- Tahun 1998 : jumlah kasus 72.133 orang, dengan jumlah kematian
sebanyak 1.414 orang (terjadi ledakan)
- Tahun 1999 : jumlah kasus 21.134 orang.
- Tahun 2000 : jumlah kasus 33.443 orang.
- Tahun 2001 : jumlah kasus 45.904 orang
- Tahun 2002 : jumlah kasus 40.377 orang.
- Tahun 2003 : jumlah kasus 50.131 orang.
- Tahun 2004 : sampai tanggal 5 Maret 2004 jumlah kasus sudah
mencapai 26.015 orang, dengan jumlah kematian
sebanyak 389 orang.

DIAGNOSA

Pada awal mulainya demam, dhf sulit dibedakan dari infeksi lain yang disebabkan oleh berbagai jenis virus, bakteri dan parasit.
Setelah hari ketiga atau keempat baru pemeriksaan darah dapat membantu diagnosa.
Diagnosa ditegakkan dari gejala klinis dan hasil pemeriksaan darah :

• Trombositopeni, jumlah trombosit kurang dari 100.000 sel/mm3
• Hemokonsentrasi, jumlah hematokrit meningkat paling sedikit 20% di atas rata-rata.

Hasil laboratorium seperti ini biasanya ditemukan pada hari ke-3 sampai ke-7.
Kadang-kadang dari x-ray dada ditemukan efusi pleura atau hipoalbuminemia yang menunjukkan adanya kebocoran plasma.
Kalau penderita jatuh dalam keadaan syok, maka kasusnya disebut sebagai Dengue Shock Syndrome (DSS).

PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan terdiri dari :

1. Pencegahan

Tidak ada vaksin yang tersedia secara komersial untuk flavivirus demam berdarah. Pencegahan utama demam berdarah terletak pada menghapuskan atau mengurangi vektor nyamuk demam berdarah.  

Cara pencegahan DBD : 

1. Bersihakan tempat penyimpanan air ( bak mandi, WC ).
2. Tutuplah rapat-rapat tempat penampungan air.
3. Kubur atau buanglah pada tempatnya barang-barang bekas (kaleng bekas, botol bekas ).
4. Tutuplah lubang-lubang, pagar pada pagar bambu dengan tanah.
5. Lipatlah pakaian atau kain yang bergantungan dalam kamar agar nyamuk tidak hinggap di situ.
6. Untuk tempat-tempat air yang tidak mungkin untuk membunuh jintik-jintik nyamuk ( ulangi hal ini setiap 2 sampai 3 bulan sekali.

2. Pengobatan

Pengobatan penderita demam berdarah adalah dengan cara : 

1. Pengantian cairan tubuh
2. Penderita diberi minum sebanyak 1,5 liter sampai 2 liter dalam 24 jam.
3. Gastroenteritis oral solution atau kristal diare yaitu garam elektrolid ( oralit kalau perlu 1 sendok makan setiap 3 sampai 5 menit )
4. Penderita sebaiknya dirawat di rumah sakit diperlukan untuk mencegah terjadinya syok yang dapat terjadi secara tepat.
5. Pemasangan infus NaCl atau Ringer melihat keperluanya dapat ditambahkan, Plasma atau Plasma expander atau preparat hemasel.
6. Antibiotik diberikan bila ada dugaan infeksi sekunder.

  PROGNOSIS

         Infeksi dengue pada umumnya mempunyai prognosis yang baik, DF dan DHF tidak ada yang mati. Kematian dijumpai pada waktu ada pendarahan yang berat, shock yang tidak teratasi, efusi pleura dan asites yang berat dan kejang. Kematian dapat juga disebabkan oleh sepsis karena tindakan dan lingkungan bangsal rumah sakit yang kurang bersih. Kematian terjadi pada kasus berat yaitu pada waktu muncul komplikasi pada sistem syaraf, kardiovaskuler, pernapasan, darah, dan organ lain.

           Kematian disebabkan oleh banyak faktor, antara lain : 

1. Keterlambatan diagnosis
2. Keterlambatan diagnosis shock
3. Keterlambatan penanganan shock
4. Shock yang tidak teratasi
5. Kelebihan cairan
6. Kebocoran yang hebat
7. Pendarahan masif
8. Kegagalan banyak organ
9. Ensefalopati
10. Sepsis
11. Kegawatan karena tindakan

 KESIMPULAN

1.       Demam berdarah adalah demam virus akut yang disertai sakit kepala, nyeri otot, sendi, dan tulang, penurunan jumlah sel darah putih dan ruam-ruam.

2. Patofisiology demam berdah adalah patogenesis dan Patofisiologi, patogenesis DBD tidak sepenuhnya dipahami namun terdapat 2 perubahan patofisiologi yang menyolok, yaitu meningkatnya permeabilitas kapiler yang mengakibatkan bocornya plasma, hipovolemia dan terjadinya syok.
3. Gejala dan tandanya demam berdarah dengue adalah  . Gejala demam dengue tergantung pada umur penderita, pada balita dan anak-anak kecil biasanya berupa demam, disertai ruam-ruam makulopapular.
4. Diagnosa demam berdarah dengue adalah Diagnosa ditegakkan dari gejala klinis dan hasil pemeriksaan darah :

a.       Trombositopeni, jumlah trombosit kurang dari 100.000 sel/ mm3

2. Hemokonsentrasi, jumlah hematokrit meningkat paling sedikit 20% diatas rata-rata.

   

c.       Penatalaksanaan demam berdarah adalah Diagnosa ditegakkan dari gejala klinis dan hasil pemeriksaan darah :

Pengobatan penderita demam berdarah adalah dengan cara :

a.       Pengantian cairan tubuh

2. Penderita diberi minum sebanyak 1,5 liter sampai 2 liter dalam 24 jam.
3. Gastroenteritis oral solution atau kristal diare yaitu garam elektrolid ( oralit kalau perlu 1 sendok makan setiap 3 sampai 5 menit )

DAFTAR PUSTAKA . . . . . . .

1. Suhendro, Nainggolan L, Chen K, Pohan HT. Demam Berdarah Dengue. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S (eds). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. ed.4. jil.3. cet.2. Jakarta: Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2007.

2. Rani HAA, Soegondo S, Nasir AUZ, et al (eds). Panduan Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI/RSCM. Jakarta; 2004.

3. Brooks GF, Butel JS, Ornston LN, Jawetz E, Melnick JL, Adelberg EA. Mikrobiologi Kedokteran. ed.20. Nugroho E, Maulany RF (alih bahasa). Setiawan I (ed). Jakarta: EGC; 1996.

4. Djakaria S. Vektor Penyakit Virus, Riketsia, dan Bakteri. Dalam: Gandahusada S, Ilahude HD, Pribadi W (eds). Parasitologi Kedokteran. ed.2. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 1992.

5. Hadinegoro S R, Soegijanto S, Wuryadi S, & Suroso S. Tatalakasana demam berdarah di Indonesia, Ed. 3. Jakarta: Departemen Kesehatan RI. 2004.

6. Sudoyo A. W. dkk, 2007. Buku Ajar – Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta-EGC

7. Farmakologi dan Terapi UI Ed. 5 cetakan 2007

8. http://www.infopenyakit.com/2008/04/penyakit-malaria.html