SINDROM NEFROTIK

PENDAHULUAN Sindrom nefrotik (SN) adalah sekumpulan gejala yang terdiri dari proteinuri masif, hipoalbuminemia yang disertai atau tidak dengan edema dan hiperkolestrolemia. ⁽¹⁾

Secara klinis sindrom nefrotik terdiri dari: ⁽¹⁾

1.    Edema massif

2.    Proteinuria

3.    Hipoalbuminemia

4.    Hiperkolestrolemia atau normokolestrolemia

Pada anak kausa SN tidak jelas sehingga disebut sindrom nefrotik idiopatik (SNI). ⁽²⁾ Dari segi usia, sindrom nefrotik yang menyerang anak dibagi menjadi sindrom nefrotik infantile dan sindrom nefrotik congenital. Sindrom nefrotik infantil diartikan sebagai sindrom nefrotik yang terjadi setelah umur 3 bulan sampai 12 bulan sedangkan sindrom nefrotik yang terjadi dalam 3 bulan pertama kehidupan disebut sindrom nefrotik congenital (SNK) yang didasari kelainan genetik.⁽¹⁾ Kelainan histologis sindrom nefrotik idiopatik (SNI) menunjukan kelainan-kelainan tidak jelas atau sangat sedikit perubahan yang terjadi sehingga disebut minimal change nephrotic syndrome atau sindrom nefrotik kelainan minimal (SNKM) atau sering disebut NIL (Nothing In Light Microscopy) disease.⁽²⁾

II.          INSIDENS

Sindrom ini dapat mengenai semua umur, tetap sebagian besar (74%) dijumpai pada usia 2-7 tahun. ⁽¹⁾ Kasus sindrom nefrotik pada anak paling sering ditemukan pada usia 18 bulan-4 tahun. ⁽²⁾ kejadian sindrom nefrotik pada anak sekitar 1-2/100.000 anak. ⁽³⁾ Rasio laki-laki:perempuan = 2:1, sehingga dikatakan pada masa remaja dan dewasa rasio ini berkisar 1:1. ^(1,2)

III.          KLASIFIKASI

Umumnya sindrom nefrotik infantil diklasifikasikan berdasarkan beberapa kriteria seperti presentasi klinis, riwayat keluarga, hasil laboratorium, gambaran histologi, dan genetik molekular. Sindrom nefrotik infantil ini dapat bersifat primer dan sekunder. ⁽¹⁾

A.      Sindrom nefrotik infantil primer, terdiri dari:

1)   Sindrom nefrotik idiopatik yang terdiri dari:

a.    Sindrom nefrotik kelainan minimal

b.    Glomeruloskelerosis fokal segmental

c.    Glomerulonefritis membranosa

2)   Sklerosis mesangial difus (SMD, diffuse mesangial sclerosis)

B.       Sindrom nefrotik infantil yang berhubungan dengan sindrom malformasi:

1)   Sindrom Denys-Drash (SDD)

2)   Sindrom Galloway-Mowat

3)   Sindrom Lowe

4)   Nail patella syndrome

C.       Sindrom nefrotik infantil sekunder atau didapat yang terjadi karena:

1)   Infeksi : sifilis, virus sitomegalo, hepatitis, rubella, malaria toksoplasmosis, HIV.

2)   Toksik : merkuri yang menyebabkan immune-complex-mediated epimembranous nephritis

3)   Lupus Eritematosus sistemik

4)   Sindrom hemolitik uremik

5)   Reaksi obat

6)   Nefroblastoma atau tumor wilms.

             Sindrom Nefrotik Menurut Terjadinya :^(2,3)

1.    Sindrom Nefrotik Kongenital

     Pertama kali dilaporkan di Finlandia, sehingga disebut juga SN tipe Finlandia. Kelainan ini diturunkan melalui gen resesif. Biasanya anak lahir premature (90%), plasenta besar (beratnya kira-kira 40% dari berat badan). Gejala asfiksia dijumpai pada 75% kasus. Gejala pertama berupa edema, asites, biasanya tampak pada waktu lahir atau dalam minggu pertama. Pada pemeriksaan laboratorium dijumpai hipoproteinemia, proteinuria massif dan hiperkolesterolemia. Gejala klinik yang lain berupa kelainan congenital pada muka seperti hidung kecil, jarak kedua mata lebar, telinga letaknya lebih rendah dari normal. Prognosis jelek dan meninggal karena infeksi sekunder atau kegagalan ginjal. Salah satu cara untuk menemukan kemungkinan kelainan ini secara dini adalah pemeriksaan kadar alfa feto protein cairan amnion yang  biasanya meninggi.

2.    Sindrom Nefrotik yang didapat

     Termasuk disini sindrom nefrotik primer yang idiopatik dan sekunder.

IV.          ETIOLOGI

            Sindrom nefrotik bisa terjadi akibat berbagai glomerulopati atau penyakit menahun yang luas. Sejumlah obat-obatan yang merupakan racun bagi ginjal juga biasa menyebabkan sindroma nefrotik. Sindrom nefrotik biasa berhubungan dengan kepekaan tertentu. Beberapa jenis sindrom nefrotik sifatnya diturunkan. ^(3,4,5)

1.    Penyebab primer ⁽¹⁾

     Umumnya tidak diketahui kausanya dan terdiri dari sindrom nefrotik idiopatik dengan kelainan histologik menurut pembagian ISKDC.

2.    Penyebab sekunder, dari penyakit kelainan: ^(1,5)

a.    Sistematik

-     Penyakit kolagen seperti Systemic Lupus Erythematosus, scholein-Henoch Syndrome

-     Penyakit Pendarahan: Hemolitik Uremik Syndrome

-     Penyakit Keganasan: Hodgkin’s disease, Leukemia

b.    Infeksi:

-     Malaria, Schistosomiasis mansoni, lues, subacute bacterial endocarditis, cytomegalic inclusion disease.

c.    Metabolik:

-     Diabetes Mellitus, amyloidosis.

d.   Obat-obatan/allergen:

-     Trimethadion, paramethadion, probenecid, tepung sari, gigitan ular/serangga, vaksin polio, obat pereda nyeri yang menyerupai aspirin, senyawa emas, heroin intravena, penisilamin, racun pohon ivy, racun pohon ek, dan cahaya matahari.

V.          PATOGENESIS

            Pada pemabahasan selanjutnya, yang dimaksud dengan SN adalah Sindrom Nefrotik yang idiopatik dengan kelainan histologik yang berupa SNKM. Terdapat beberapa teori yang terjadi pada anak yaitu: ^(2,4)

1.    Soluble Antigen Antibody Complex (SAAC)

     Antigen yang masuk ke sirkulasi menimbulkan antibody sehingga terjadi reaksi antigen antibody larut dalam darah. SAAC ini kemudian menyebabkan system komplemen dalam tubuh bereaksi sehingga komplemen C₃ akan bersatu dengan SAAC membentuk deposit yang kemudian terperangkap dibawa epitel capsula bowman yang secara imunofloresensi terlihat beberapa benjolan yang disebut HUMPS sepanjang membran basalis glomerulus berbentuk granuler atau noduler. Komplemen C₃ yang ada dalam HUMPS inilah yang menyebabkan permeabilitas mbg terganggu sehingga eritrosit, protein, dan lain-lain dapat melewati mbg sehingga dapat dijumpai didalam urin. ^(2,4)

2.    Perubahan elektrokemis

     Selain perubahan struktur membrana basalis glomerulus, maka perubahan elektrokemis dapat juga menimbulkan proteinuria. Dari beberapa percobaan terbukti bahwa kelainan terpenting pada glomerulus berupa gangguan fungsi elektrostatik (sebagai sawar glomerulus terhadap filtrasi protein) yaitu hilangnya fixed negatif ion yang terdapat pada lapisan sialo-protein glomeruli. Akibat hilangnya muatan listrik ini maka permeabilitas membrana basalis glomerulus terhadap protein berat molekul rendah seperti albumin meningkat sehingga albumin dapat keluar bersama urin. ^(2,4)

VI.          GAMBARAN KLINIS

Gejala awal Sindrom Nefrotik dapat berupa: ^(1,3,6)

1.    Berkurangnya nafsu makan

2.    Pembengkakan kelopak mata

3.    Nyeri perut

4.    Pengkisutan otot

5.    Pembengkakan jaringan akibat penimbunan garam dan air

6.    Air kemih berbusa

Edema merupakan gejala utama, bervariasi dari bentuk ringan sampai berat dan merupakan gejala satu-satunya yang Nampak. Edema mula-mula Nampak pada kelopak mata terutama waktu bangun tidur. Edema yang hebat atau anasarka sering disertai edema pada genetalia eksterna. Edema pada perut terjadi karena penimbunan cairan. Sesak napas terjadi karena adanya cairan dirongga sekitar paru-paru (efusi pleura). Gejala yang lainnya adalah edema lutut dan kantung zakar (pada pria). Edema yang terjadi seringkali berpindah-pindah, pada pagi hari cairan tertimbun di kelopak mata atau setelah berjalan, cairan akan tertimbun di pergelangan kaki. Pengkisutan otot bisa tertutupi oleh edema. ^(1,2,7) Selain itu edema anasarka ini dapat menimbulkan diare dan hilangnya nafsu makan karena edema mukosa usus. Umbilikalis, dilatasi vena, prolaks rectum, dan sesak dapat pula terjadi akibat edema anasarka ini. ⁽²⁾

VII.          PEMERIKSAAN LABORATORIUM

1.    Urin

     Albumin: Kualitatif: ++ sampai ++++

     Kuantitatif: >50 mg/KgBB/hari (diperiksa memakai reagens ESBACH)

     Sedimen: oval fat bodies: epitel sel yang mengandung butir-butir lemak, kadang-kadang dijumpai eritrosit, lekosit, toraks hialin dan toraks eritrosit.

Hal tersebut diatas dikatakan sebagai proteinuria atau dapat juga disebut albuminuria. Albumin adalah salah satu jenis protein. Ada dua sebab yang menimbulkan proteinuria, yaitu: permeabilitas kapiler glomelurus yang meningkat akibat kelainan atau kerusakan mbg dan reabsorpsi protein di tubulus berkurang. Oleh karena proteinuria paralel dengan kerusakan mbg, maka proteinuria dapat dipakai sebagai petunjuk sederhana untuk menentukan derajat glomerulus. Jadi yang diukur adalah index selectivity of proteinuria (ISP). ISP dapat ditentukan dengan cara mengukur rasio antara clearance igG dan cleareance transferin. ISP = Clearance / cleareance transferin. Bila ISP < 0,2 berarti ISP meninggi (highly selective proteinuria) yang secara klinik menunjukan kerusakan glomerulus ringan dan respon terhadap kortikosteroid baik.

Bila ISP > 0,2 berarti ISP menurun (poorly selective proteinuria) yang secara klinik menunjukan kerusakan glomerulus berat dan tidak respon terhadap kortikosteroid baik.

2.    Darah ^(2,4,7)

            Pada pemeriksaan kimia darah dijumpai:

a.    Protein total menurun (N : 6,2-8,1 mg/100ml)

b.    Albumin menurun (N : 4-5,8 mg/100ml). hal ini disebut sebagai hipoalbuminemia (nilai kadar albumin dalam darah < 2,5 gram/100 ml). SN kelainan ini dapat disebabkan oleh:

-      Proteinuria

-      Katabolisme protein yang berlebihan

-      Defisiensi nutrisi

Pada SN ternyata katabolisme protein meningkat akibat katabolisme protein yang terjadi di tubuh ginjal. Peningkatan katabolisme ini merupakan faktor tambahan terjadinya hipoalbuminemia selain dari proteinuria (albuminuria). Pada SN sering pula dijumpai anoreksia akibat edema mukosa usus sehingga intake berkurang yang pada gilirannya dapat menimbulkan hipoproteinemia. Pada umumnya edema anasarka terjadi bila kadar albumin darah < 2 gram/100ml, dan syok hipovolemia terjadi biasanya pada kadar < 1 gram/100ml.

-     α₁ globulin normal (N : 0,1-0,3 gm/100ml)

-     α₂ globulin meninggi (N : 0,4-1 gm/100ml)

-     β globulin normal (N : 0,5-0,9 gm/100ml)

-     γ globulin normal (N : 0,3-1 gm/100ml)

-     Rasio albumin/globulin < 1 (N : 3/2)

-     Komplemen c3 normal/rendah (N : 80-120mg/100ml)

-     Ureum, kreatinin, dan klirens kreatinin normal

-     Hiperkolestrolemia bila kadar kolestrol > 250mg/100ml. akhir-akhir ini disebut juga sebagai hiperlipidemia oleh karena bukan hanya kolesterol saja yang meninggi dalam darah, konstituen lemak itu adalah:

·      Low density lipoprotein (LDL)

·      Very low density lipoprotein (VLDL)

·      Trigliserida baru meningkat bila plasma albumin < 1 gram/100ml

Akibat hipoalbuminemia, sel-sel hepar terpacu unutk membuat albumin sebanyak-banyaknya. Bersamaan dengan sintetis albumin ini, sel-sel hepar juga akan membuat VLDL. Dalam keadaan normal VLDL diubah menjadi LDL oleh lipoprotein lipase. Tetapi pada SN, aktivitas enzim ini terhambat dengan adanya hipoalbuminemia dan tingginya kadar asam lemak bebas. Disamping itu menurunnya aktivitas lipoprotein lipase ini disebabkan oleh rendahnya kadar apolipoprotein plasma sebagai akibat keluarnya protein dalam urin. Jadi hiperkolestrolemia ini tidak hanya disebabkan oleh produksi yang berlebihan, tetapi juga akibat gangguan katabolisme fosfolipid.

VIII.          DIAGNOSIS

Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala dan hasil pemeriksaan laboratorium. ^(,2,4,5,6)

Gejala awalnya bisa berupa:

1. berkurangnya nafsu makan

2. pembengkakan kelopak mata

3. nyer perut

4. pengkisutan otot

5. pembengkakan jaringan akibat penimbunan garam dan air

6. air kemih berbusa.

Perut bisa membengkak karena terjadi penimbunan cairan dan sesak nafas bisa timbul akibat adanya cairan di rongga sekitar paru-paru (efusi pleura).

Gejala lainnya adalah pembengkakan lutut dan kantung zakar (pada pria).
Pembengkakan yang terjadi seringkali berpindah-pindah; pada pagi hari cairan tertimbun di kelopak mata dan setalah berjalan cairan akan tertimbun di pergelangan kaki. Pengkisutan otot bisa tertutupi oleh pembengkakan.

Pada anak-anak bisa terjadi penurunan tekanan darah pada saat penderita berdiri dan tekanan darah yang rendah (yang bisa menyebabkan syok).
Tekanan darah pada penderita dewasa bisa rendah, normal ataupun tinggi.

Produksi air kemih bisa berkurang dan bisa terjadi gagal ginjal karena rendahnya volume darah dan berkurangnya aliran darah ke ginjal.
Kadang gagal ginjal disertai penurunan pembentukan air kemih terjadi secara tiba-tiba.

Kekurangan gizi bisa terjadi akibat hilangnya zat-zat gizi (misalnya glukosa) ke dalam air kemih.

Tingginya angka kejadian infeksi diduga terjadi akibat hilangnya antibodi ke dalam air kemih atau karena berkurangnya pembentukan antibodi.

Tekanan darah tinggi disertai komplikasi pada jantung dan otak paling mungkin terjadi pada penderita yang memiliki diabetes dan penyakit jaringan ikat.

Pemeriksaan laboratorium terhadap air kemih menunjukkan kadar protein yang tinggi.

Konsentrasi albumin dalam darah adalah rendah karena protein vital ini dibuang melalui air kemih dan pembentukannya terganggu.
Kadar natrium dalam air kemih adalah rendah dan kadar kalium dalam air kemih adalah tinggi.

Konsentrasi lemak dalam darah adalah tinggi, kadang sampai 10 kali konsentrasi normal. Kadar lemak dalam air kemih juga tinggi.
Bisa terjadi anemia. Faktor pembekuan darah bisa menurun atau meningkat.

Analisa air kemih dan darah bisa menunjukkan penyebabnya.
Jika penderita mengalami penurunan berat badan atau usianya lanjut, maka dicari kemungkinan adanya kanker.

Biopsi ginjal terutama efektif dalam mengelompokkan kerusakan jaringan ginjal yang khas.

IX.          KOMPLIKASI

Komplikasi yang dapat terjadi pada penderita sindrom nefrotik adalah:^(2,5)

1.    Infeksi sekunder : mungkin karena kadar immunoglobulin yang rendah akibat hipoalbuminemia

2.    Syok : terjadi terutama hipoalbuminemia berat (< 1mg/100ml) yang menyebabkan hipovolemi berat sehingga terjadi syok

3.    Trombosis vaskuler : mungkin karena gangguan system koagulasi sehingga terjadi peninggian fibrinogen atau faktor V,VII,VIII dan X. Trombus lebih sering terjadi pada sistem vena apalagi bila disertai pengobatan kortikosteroid.

4.    Malnutrisi

5.    Gagal ginjal

  X.            PENATALAKSANAAN

Tujuan pengobatan adalah untuk mengatasi penyebabnya. Mengobati infeksi penyebab sindrom nefrotik dapat menyembuhkan sindrom ini. Jika penyebabnya adalah penyakit yang dapat diobati (misalnya: penyakit Hodgkin atau kanker lainnya), maka mengobatinya akan mengurangi gejala ginjal. Jika penyebabnya adalah kecanduan heroin, maka menghentikan pemakaian heroin pada stadium awal sindrom nefrotik, bias menghilangkan gejala-gejalanya. Penderita yang peka terhadap cahaya matahari, racun pohon ek, racun pohon ivy atau gigitan serangga, sebaiknya menghindari bahan-bahan tersebut. Desensitisasi biasa menyembuhkan sindrom nefrotik akibat racun pohon ek, racun pohon ivy atau gigitan serangga. Jika penyebabnya adalah obat-obatan, maka untuk mengatasi sindrom nefrotik, pemakaian obat harus dihentikan. ⁽⁵⁾

Pengobatan yang umum adalah diet yang mengandung protein dan kalium dengan jumlah yang normal dengan lemak jenuh dan natrium yang rendah. Terlalu banyak protein akan meningkatkan kadar protein dalam air kemih. ACE inhibitors (misalnya captopril, lisinopril) biasanya menurunkan pembuangan protein dalam kandung kemih dan menurunkan kosentrasi lemak dalam darah. Tetapi penderita yang mempunyai kelainan fungsi ginjal yang ringan atau berat, obat tersebut dapat meningkatkan kadar kalium darah. Jika cairan tertimbun di perut, untuk mengurangi gejala dianjurkan makan dalam porsi kecil tetapi sering.

Tekanan darah tinggi biasanya diatasi dengan diuretic. Diuretic juga dapat mengurangi penimbunan cairan dan mengurangi pembengkakan jaringan, tetapi bisa meningkatkan resiko terbentuknya pembekuan darah ⁽⁵⁾

1.    Pengobatan Umum

2.    Diet harus banyak mengandung protein dengan nilai biologik tinggi dan tinggi kalori. Protein 3-5gr/kgBB/hari. Kalori rata-rata: 100kalori/kgBB/hari. Garam dibatasi bila edema berat. Bila tanpa edema diberi 1-2gr/hari. Pembatasan cairan terjadi biasa terdapat gejala gagal ginjal.

3.    Aktivitas: tirah baring dianjurkan bila ada edema hebat atau ada komplikasi. Bila edema sudah berkurang atau tidak ada komplikasi maka aktifitas fisik tidak memperngaruhi perjalanan penyakit. Sebaliknya tanpa ada aktifitas dalam jangka waktu yang lama akan mempengaruhi kejiwaan anak.

4.    Diuretik: pemberian diuretik untuk mengurangi edema terbatas pada anak dengan edema berat, gangguan pernapasan, gangguan gastrointestinal atau obstruksi urethra yang disebabkan oleh edema hebat ini. Pada beberapa kasus SN yang disertai anasarka, dengan pengobatan kortikosteroid tanpa diuretik, edema juga menghilang. Metode yang lebih aktif dan fisiologik untuk mengurangi edema adalah yang merangsang dieresis dengan pemberian albumin (salt poor albumin): 0,5-1gr/kgBB selama satu jam yang disusul kemudian oleh furosemid I.V 1-2mg/kgBB/hari. Pengobatan ini bisa diulangi selama 6 jam bila perlu. Diuretic yang biasa dipakai adalah diuretik jangka pendek seperti furosemid atau asam etakrinat. Pemakaian diuretik yang berlangsung lama dapat menyebabkan:

a.    Hipovolemia

b.    Hipokalemia

c.    Alkalosis

d.   Hiperuricemia

Pengobatan dengan kortikosteroid terutama diberikan pada SN yang sensitif terhadap kortikosteroid yaitu pada SNKM. Bermacam-macam cara yang dipakai tergantung pengalaman dari tiap center, tetapi umumnya dipakai cara yang diajukan oleh International Colaborative Estudy of Kidney Disease in Children (ISKDC, 1976). Antibiotik hanya diberikan bila ada tanda-tanda infeksi sekunder.

XI.            PROGNOSIS

Prognosisnya tergantung kepada penyebabnya, usia penderita dan jenis kerusakan ginjal yang biasa diketahui dari pemeriksaan mikroskopik pada biopsi. Gejalanya akan hilang seluruhnya jika penyebabnya adalah penyakit yang dapat diobati atau obat-obatan. Prognosis biasanya baik jika penyebabnya memberikan respon yang baik dari kortikosteroid. Anak yang lahir dengan Sindrom ini jarang bertahan hidup sampai 1 tahun, beberapa diantaranya biasa bertahan setelah menjalani dialisa atau pencangkokan ginjal ⁽⁵⁾.

Prognosis yang paling baik ditemukan pada Sindroma Nefrotik akibat Glomerulonefritis yang ringan 90% penderita anak memberikan respon yang baik terhadap pengobatan. Jarang yang berkembang menjadi gagal ginjal, meskipun cenderung bersifat sering kambuh. Tetapi setelah 1 tahun bebas gejala, jarang terjadi kekambuhan ⁽⁵⁾.