referat : FIBROADENOMA MAMMAE

  Pendahuluan Fibroadenoma adalah kelainan berupa tumor jinak pada payudara yang sering pada wanita muda dan muncul sebagai benjolan pada payudara. Kebanyakan wanita pada usia dibawah 30 tahun. Awalnya fibroadenoma muncul sebagai hasil dari proliferasi yang tidak normal pada payudara yang disebabkan oleh fluktuasi hormonal. Fibroadenoma berhubungan dengan peningkatan resiko dari kanker payudara, terutama ketika terdapat perubahan fibrokistik, atau riwayat keluarga dengan kanker payudara.^{(1, 2)}

Tumor ini biasanya terdiri dari komponen stroma dan jaringan epitel. Meskipun fibroadenoma merupakan tumor jinak, tetapi ini bisa berhubungan dengan peningkatan resiko dari kanker payudara yang invasif. Perubahan morfologi yang didapatkan pada fibroadenoma adalah hialinisasi, kalsifikasi, osifikasi dan timbulnya giant cells multinucleated yang bersifat reaktif. Pertumbuhan dari fibroadenoma di stimulasi oleh beberapa faktor yaitu estrogen, progesteron, kehamilan, dan laktasi, sering timbul sebagai massa yang dapat di raba dengan ukuran sampai 3 cm dan mungkin akan berubah dan mengecil pada saat menopaus.  ^{(2, 3)}

II.                Insidens & Prevalensi

Fibroadenoma pada wanita dapat mengenai pada berbagai usia, tetapi puncak insiden yaitu pada usia dua atau tiga dekade pada masa kehidupan. Fibroadenoma dilaporkan terjadi pada 7%-13% pada wanita remaja pada pertengahan usia 20 tahun dimana ditemukan saat pemeriksaan klinis. Prevalensi fibroadenoma pada kelompok usia ini pada populasi umum dilaporkan 2,2% dan menurun pada usia yang lebih tua.^{(3, 4)}

III.             Anatomi & Fisiologi

Pria dan wanita keduanya memiliki payudara, normalnya, kelenjar payudara lebih berkembang pada wanita. Kelenjar payudara pada wanita merupakan system reproduksi sekunder, tapi pada pria tidak berfungsi secara aktif, hanya memiliki sebagian kecilnya saja. Kontur dan volume payudara terdiri dari lemak subkutaneus, kecuali saat kehamilan dimana kelenjar payudara membesar dan penyusunan jaringan kelenjar yang baru. Pada masa pubertas 8-15 tahun, payudara wanita normalnya berkembang karena perkembangan kelenjar dan peningkatan deposit lemak. Ukuran payudara dan bentuk tergantung pada genetik, ras, dan factor makanan. Batas lingkaran payudara luasnya mulai dari tepi lateral dari sternum sampai garis mid axillaris secara transversal, dan dari kosta II sampai VI secara vertikal. Sebagian kecil payudara melekat pada muskulus pektoralis mayor terhadap fossa axillaris, membentuk ekor axilla. 2/3 dari payudara berada pada permukaan pektoral yang membungkus pektoralis mayor, dan yang lainnya berada pada permukaan yang membungkus muskulus serratus anterior. Diantara payudara dan permukaan pektoral merupakan daerah bebas yang disebut bursa retromamma. Kelenjar payudara melekat kuat pada dermis oleh ligamentum suspensorium yang berada pada bagian atas kelenjar payudara.⁽⁵⁾

Gambar 1. Payudara wanita potongan sagital. ⁽⁵⁾

Vaskularisasi payudara

Payudara dihubungkan dengan dinding thorax dan strukturnya berhubungan dengan extremitas atas, sehingga banyak vaskularisasi antara lain:⁽⁵⁾

o   Lateral : a. Thoracic superior (cabang I dari a. axillaris), a. Thoracoacromialis (cabang II dari A. axillaris), a. Thoracica lateral dan a. Subscapularis

o   Medial : percabangan a. Thoracica interna

o   A. Intercostales II-IV  (cabang penetrasi ke dinding thorax)

Innervasi payudara

Nervus yang menginervasi payudara adalah cabang anterior dan lateral cutaneus dari n. Intercostal IV-VI. Cabang ini melalui fascia pectoralis profunda yang membungkus m. Pectoralis major dari kulit. Cabang ini membawa serabut saraf sensoris pada kulit dari payudara dan serabut saraf simpatis untuk pembuluh darah serta otot polos yang menutupi kulit dan papilla mammae.⁽⁵⁾

Sistem Limfatik Payudara

Sekitar 75 % melalui pembuluh limfe payudara bagian lateral dan superior menyalurkan ke nodus axillaris (pectoral, humeral, subscapula, central dan apikal). Sebagian dari sisanya khususnya regio medial mammae mengalirkan ke nodus parasternalis profunda hingga dinding thorax anterior dan berhubungan dengan arteri Thoracica interna. Pembuluh limfe dari regio inferior mammae mengalirkan ke nodus limfe abdominal (nodus phrenicus inferior).⁽⁵⁾

Pembuluh limfe dari Nodus axillaris mengalirkan limfe ke nodus infraclavivula serta supraclavicula dan  membentuknya menjadi trunkus subclavia limfatikus. Pembuluh limfe dari nodus parasternalis akan  masuk ke trunkus bronchomediastinal.⁽⁵⁾

Gambar 2. Sistem limfatik dan vaskularisasi payudara. (A)Limfonodus, (B)arteri, (C)vena.⁽⁵⁾

Perkembangan payudara

Payudara normal yang belum berkembang terdiri atas jaringan kelenjar dan jaringan fibrosa yang dikenal sebagai stroma. Jaringan kelenjar memproduksi susu dan berada pada alveoli. Sekelompok alveoli membentuk lobules yang akan membentuk duktus dan duktus akan berakhir di putting. Perkembangan payudara berlangsung 3-5 tahun dan melibatkan peningkatan penimbunan lemak, dan penyusunan duktus dan lobulus baru. Perkembangan ini distimulasi oleh estrogen yang berasal dari siklus seksual wanita bulanan, estrogen merangsang pertumbuhan kelenjar mammaria payudara ditambah dengan deposit lemak untuk member massa pada payudara. Selain itu, pertumbuhan yang jauh lebih besar terjadi selama keadaan kadar estrogren yang tinggi pada kehamilan, dan kemudian hanya jaringan kelenjar saja yang berkembang sempurna untuk pembentukan air susu.^{(1, 6)} 

IV.              Etiologi & Patologi

Fibroadenoma merupakan lesi jinak yang berasal dari duktus lobular dari payudara yang selalu timbul pada wanita dengan usia produktif. Faktor resiko yang diperkirakan berhubungan dengan kejadian fibroadenoma yaitu: usia menstruasi pertama, usia menopause, usia saat melahirkan anak pertama, jumlah kelahiran, penggunaan kontrasepsi oral, dan konsumsi makanan buah dan sayuran.⁽⁷⁾

Perkembangan payudara normal dimulai dengan formasi mammary ridge pada saat embryogenesis. Pembesaran payudara pada bayi normalnya akan menghilang di usia 3-6 bulan setelah lahir. Setelah itu, jaringan payudara yang tersisa akan menetap sampai pada saat pubertas. Perkembangan payudara akan terjadi dipengaruhi oleh beberapa faktor fisiologis, seperti progesteron, estrogen, adrenal dan hormon lain.⁽¹⁾

Fibroadenoma merupakan lesi hiperplasia dari komponen payudara yang berhubungan dengan kelainan dari proses maturasi payudara. Fibroadenoma sering terjadi selama masa menarche (15 – 25 tahun) karena di usia tersebut terjadi peningkatan perkembangan dari struktur lobus serta duktus oleh karena respon payudara terhadap stimulus hormonal yang berlebihan. Hiperplasia ini dapat terjadi setiap saat dan bisa mengenai fase normal dari  perkembangan  payudara.⁽⁸⁾

V.                 Diskusi

A.     Gambaran Klinis

Kejadian Fibroadenoma paling sering terdeteksi ketika melakukan pemeriksaan kesehatan atau check up. Biasanya penderita datang dengan keluhan adanya benjolan pada payudara dengan ciri khas massa yang soliter ± 1-2 cm . Walaupun massa tersebut dapat berlokasi di seluruh bagian payudara namun lebih sering bertempat di payudara kiri bagian kuadran superolateral. Massa Fibroadenoma biasanya licin, bergerak, tidak lunak, tidak nyeri dan konsistensinya elastis. Selain itu, ditemukan bahwa lesi fibroadenoma berkembang dengan cepat dan kadang – kadang mencapai ukuran yang sangat besar yang dipengaruhi oleh stimulasi hormonal. Tumor ini tidak menginfiltrasi jaringan sekitar.⁽⁸⁾

Fibroadenoma merupakan kelainan pada perkembangan payudara. Beberapa bentuk lain daripada fibroadenoma yaitu: Giant fibroadenoma,juvenile fibroadenoma, fibroadenoma pada masa kehamilan dan masa laktasi, dan fibroadenoma multiple. Giant fibroadenoma didefinisikan sebagai fibroadenoma yang ukuran diameternya lebih dari 5 cm, dan atau fibroadenoma yang beratnya lebih dari 500 g. Juvenile fibroadenoma merupakan giant fibroadenoma yang terjadi pada wanita muda atau remaja. Dari semua kasus fibroadenoma, terdapat 0,5%-4% yang ditemukan sebagai juvenile fibroadenoma. ^{(9, 10)}

B.     Gambaran Radiologi

Ultrasonografi Mammae

Ultrasonografi merupakan media yang sangat bermanfaat untuk pemeriksaan tumor benigna payudara khususnya untuk membedakan massa solid atau kista. Keuntungan pemeriksaan Ultrasonografi ialah :⁽¹¹⁾

a.  Tidak menggunakan sinar pengion, jadi tidak ada bahaya radiasi.

b.  Pemeriksaannya bersifat non-invasif, relatif mudah dikerjakan, cepat dan dapat dipakai berulang – ulang serta biayanya relatif rendah.

Ultrasonografi terutama berperan pada payudara yang padat yang biasanya ditemui pada wanita yang muda, dimana tumor payudara ini kadang – kadang sulit ditemukan dengan mammografi. Gambarannya pada mammografi dan Ultrasonografi hampir sama, tetapi mikrokalsifikasi tak dapat dikenal dengan Ultrasonografi. Ultrasonografi juga dapat mengenali adanya pembesaran kelenjar aksiler yang sulit teraba secara klinis.⁽¹¹⁾

Indikasi Ultrasonografi

-       Wanita < 28 tahun dengan benjolan yang jelas pada payudara harus dievaluasi dengan Ultrasonografi karena lesi tersebut mungkin merupakan fibroadenoma.

-       Differensiasi kista dari bentuk solid;

-       Bukan merupakan modalitas screening.

Nilai ketepatan Ultrasonografi untuk lesi kistik adalah 98-100%, sedangkan untuk lesi solid seperti fibroadenoma adalah 75-85%.⁽¹¹⁾

Gambar 3. Fibroadenoma. Tampak lesi hipoechoic dengan batas licin, echo internal homogen.⁽¹²⁾

Gambar 4. Giant Fibroadenoma. Ultrasonografi memperlihatkan gambaran massa yang padat.⁽¹³⁾

Mammografi

Mammografi merupakan pemeriksaan yang sensitif dan spesifik yang dapat digunakan secara rutin pada pemeriksaan payudara. Mammografi menggunakan radiasi ionisasi dengan radiograf dengan dua posisi yakni Mediolateral Obliq (MLO) dan Cranio Caudal (CC). ^{(1, 14)}

Mammografi digunakan sebagai modalitas diagnostik untuk mengetahui payudara yang sehat atau sebagai skrining untuk indentifikasi adanya kelainan pada payudara. Selain itu, mammografi juga dapat membedakan lesi benigna dan maligna dengan observasi mikrokalsifikasi.^{(1, 14)}

Tujuan utama pemeriksaan mammografi adalah untuk mengenal secara dini keganasan pada payudara. Berdasarkan penyelidikan, jika mammografi dan ultrasonografi dipakai bersama – sama dalam prosedur diagnostik, maka akan diperoleh nilai ketepatan diagnostik sebesar 97%. Apabila kedua teknik tersebut dipergunakan secara tersendiri akan diperoleh nilai ketepatan diagnostik untuk mammografi sebesar 94%, sedangkan Ultrasonografi hanya 78%.⁽¹¹⁾

Mammografi terutama berperan pada payudara yang mempunyai jaringan lemak yang dominan serta jaringan fibroglandular yang relatif sedikit dan ini biasanya ditemukan pada wanita dewasa di atas umur 40 tahun, yang pada umur tersebut kekerapan  akan terjadinya keganasan makin meningkat. Hal ini disebabkan mammografi memiliki dosis radiasi yang kecil.⁽¹¹⁾

Peranan mammografi menjadi berkurang pada payudara yang mempunyai jaringan fibroglandular padat dimana keadaan ini sering terdapat pada wanita muda dibawah 30 tahun. Oleh karena itu, diagnosis fibroadenoma pada wanita muda agak terbatas.^{(1, 11, 14)}

Indikasi pemeriksaan mammografi:⁽¹¹⁾

1.      Adanya benjolan pada payudara

2.      Adanya rasa tidak enak pada payudara

3.      Pada penderita dengan riwayat resiko tinggi untuk mendapatkan keganasan payudara

4.      Pembesaran kelenjar aksiler yang meragukan

5.      Adanya penyebab metastasis tanpa diketahui asal tumor primer

Gambar 5. Mammografi. Terdapat kalsifikasi dengan gambaran “popcorn” yang berhubungan dengan fibroadenoma. Dapat juga terlihat jaringan lunak disekitarnya.⁽¹²⁾

Gambar 6 : Gambaran potongan normal cranio caudal (CC) mammografi pada payudara kiri.⁽¹⁵⁾

Gambar 7 : Gambaran normal payudara kiri potongan mediolateral obliq (MLO) pada mammografi. M. Pectoralis (A) terlihat dari axilla ke bagian posterior papilla mammae. Kelenjar Inframammaria (B) terlihat jelas dan papilla mammae terlihat dari arah samping.⁽¹⁵⁾

Gambar 8. Giant fibroadenoma. Daerah kiri craniocaudal pada mammogram memperlihatkan massa besar yang berbatas tegas pada kuadran luar dari payudara.⁽¹³⁾

VI.              Diagnosis Banding

Kista Payudara

Kista payudara merupakan massa dengan batas yang jelas, ditemukan pada wanita di usia antara 35-50 tahun. Kista payudara jarang terjadi setelah menopouse, jika tidak ada hormon pengganti yang digunakan. Kista dapat didiagnosis secara akurat dengan menggunakan Ultrasonografi, biasanya tidak pernah mengalami transformasi menjadi maligna.⁽¹⁵⁾

Gambar 9 : Breast Cyst.

A.  Pada mammogram dengan posisi Cranio Caudal memperlihatkan adanya massa pada wanita di usia 50 tahun (garis panah putih). Massa mempunyai batas yang jelas.

B.     Dengan menggunakan USG tampak lesi yang berbentuk bulat, struktur anechoic dengan batas tegas disertai posterior enhancement (garis panah putih). ⁽¹⁵⁾

VII.           Penatalaksanaan

Fibroadenoma sebagai tumor jinak payudara, maka harus memberikan alasan untuk tidak melakukan terapi eksisi dan diharapkan dapat mengalami kemunduran secara spontan karena menurut pakar Cant et al dapat mengalami kemunduran secara spontan dalam waktu 1-3 tahun, tetapi harus betul memastikan bahwa massa tersebut adalah fibroadenoma. selain itu, terapi konservatif dapat menjamin kesembuhan dari penderita.⁽⁸⁾

Terdapat literatur yang percaya bahwa fibroadenoma masih dapat dipertahankan dengan terapi management konsevatif. pada wanita dengan usia lebih dari 35 tahun, harus dilakukan  mammografi. Karena insiden dari kanker payudara meningkat seiring bertambahnya usia. Oleh karena itu dianjurkan dua pendekatan, yakni : ⁽⁸⁾

a.       Untuk wanita yang didiagnosis sebelum berusia 35 tahun, dianjurkan management konservatif dengan persyaratan follow up tiap 6 bulan untuk mendeteksi adanya perubahan lesi. Follow up harus terus dilakukan secara berkelanjutan hingga mengalami regresi yang komplit. Namun, jika hingga berusia >35 tahun belum regresi spontan atau tidak terjadi perubahan, maka harus dioperasi eksisi. penderita dengan riwayat keluarga kanker payudara juga disarankan untuk biopsi eksisi segera setelah didiagnosis.⁽⁸⁾

b.      Untuk wanita yang dideteksi fibroadenoma pada usia >35 tahun, dan telah dilakukan semua modalitas diagnostik (misalnya mammografi) yang menunjang diagnosis maka harus dilakukan follow up 6-12 bulan. hal ini karena tumor benigna dapat mengalami perubahan dan dapat menghindari operasi. namun, jika tidak ada perubahan, maka harus diterapi eksisi.⁽⁸⁾

Terdapat empat indikasi dilakukan terapi eksisi pada fibroadenoma: ⁽¹⁶⁾

1.      Inability untuk berdiferensiasi antara proses benigna dan maligna

2.      Peningkatan ukuran massa pada tiap seri pemeriksaan (follow up)

3.      Lokasi di periareolar

4.      Permintaan pasien.

VIII.        Prognosis

Jarang terjadi transformasi dari fibroadenoma menjadi kanker. fibroadenoma sering mengalami resolusi, didukung dengan pendekatan konservatif dan management follow up.⁽⁸⁾

Pada sebuah studi yang diikuti oleh wanita muda menginjak 29 tahun, mengalami regresi atau resolusi yang komplit dari fibroadenoma berkisar 16-59%. Selain itu, life time bagi penderita fibroadenoma kurang lebig 5 tahun. 50% diantaranya tidak mengalami regresi spontan, setengahnya tidak mengalami perubahan sedangkan 25% diantaranya bertambah ukurannya selama follow up. Wanita dengan fibroadenoma mempunyai resiko yang cukup tinggi resiko kanker payudara pada kehidupan ke depannya. benjolan yang tidak dieksisi harus selalu difollow up secara rutin dengan pemeriksaan fisik dan tes imaging, serta mengikuti anjuran dokter.^{(1, 8)}

IX.              Bi-Rads

Pada tahun 2000 Institut Belanda untuk Peningkatan Perawatan Kesehatan  telah memilih untuk menggunakan Payudara Imaging Pelaporan dan Data System (BI-rads) untuk pencitraan payudara.⁽¹⁷⁾

BI-rads adalah alat jaminan kualitas yang dirancang untuk membakukan pelaporan mamografi, mengurangi kebingungan dalam interpretasi pencitraan payudara, dan memfasilitasi pemantauan hasil.⁽¹⁷⁾

Laporan Organisasi

Sistem pelaporan ini dirancang untuk memberikan pendekatan yang terorganisasi untuk interpretasi citra dan pelaporan.⁽¹⁷⁾

1. Penjelasan indikasi untuk penelitian.

2. Penjelasan komposisi payudara.

3. Penjelasan setiap temuan yang signifikan.

4. Perbandingan dengan penelitian sebelumnya.

5. kesimpulan ke kategori penilaian akhir.

6. Memberikan rekomendasi manajemen.

Ketika Anda menggambarkan penggunaan lesi standar BI-rads deskriptor untuk Mamografi, Ultrasonografi dan MRI. Jika modalitas pencitraan tambahan ditambahkan, maka perlu menyebutkan jenis dan dasar pemikiran untuk masing-masing modalitas.⁽¹⁷⁾

Jika lebih dari satu modalitas pencitraan yang dilakukan, misalnya Ultrasonografi dengan Mamografi atau dengan MRI, laporan terintegrasi dengan penilaian didasarkan pada tingkat tertinggi kecurigaan harus digunakan.⁽¹⁷⁾

Bila Anda menggunakan modalitas lebih, selalu pastikan, bahwa Anda berurusan dengan lesi yang sama. Misalnya lesi ditemukan dengan Ultrasonografi tidak harus sama dengan temuan mammografi atau fisik. Pencitraan mammografi kadang-kadang diulang dengan spidol pada lesi ditemukan dengan Ultrasonografi dapat membantu.⁽¹⁷⁾

Kategori Penilaian Akhir

Pemeriksaan diagnostik negatif adalah salah satu yang negatif, dengan temuan jinak atau mungkin jinak (BI-rad 1, 2 atau 3). Dalam BI-rad 3 ahli radiologi lebih memilih untuk membangun stabilitas lesi dengan tindak lanjut jangka pendek. Dalam evaluasi BI-rad 3, tingkat keganasan lesi harus merupakan pemeriksaan diagnostik yang positif yaitu salah satu yang memerlukan diagnosis jaringan (BI-rad 4 dan 5). Dalam BI-rad 4 ahli radiologi memiliki perhatian yang cukup untuk melakukan biopsi (2-95% kemungkinan keganasan). Dalam BI-rad 5 kemungkinan keganasan harus> 95%.⁽¹⁷⁾

Kategori 0 Perlu Evaluasi Pencitraan tambahan dan / atau Mammogram Sebelum Untuk Perbandingan:

BI-rad 0 digunakan ketika pencitraan evaluasi lebih lanjut (misalnya pandangan tambahan atau Ultrasonografi) atau pengambilan film sebelumnya diperlukan. Ketika pencitraan tambahan selesai, penilaian akhir dibuat. Selalu mencoba untuk menghindari kategori ini dengan segera melakukan pencitraan tambahan atau mengambil film-film lama sebelum pelaporan. Bahkan lebih baik untuk memiliki film-film lama sebelum memulai pemeriksaan.⁽¹⁷⁾

Gambar 10. BI-rad 0 pada screening . setelah pemeriksaan Ultrasonografi memungkinkan dapat dilakukan penilaian akhir.⁽¹⁷⁾

BI-rad 1 Negatif:

Tidak ada yang mengomentari. Payudara simetris dan tidak ada massa, distorsi arsitektur atau kalsifikasi mencurigakan yang hadir.⁽¹⁷⁾

Gambar 11. BI-rad Kategori 1.⁽¹⁷⁾

BI-rad Kategori 2. BI-rad 2 penemuan tumor jinak:

Seperti BI-rad 1, ini adalah penilaian yang normal, tapi di sini, penafsir memilih untuk menggambarkan temuan jinak dalam laporan mamografi. Pembesaran, kalsifikasi fibroadenoma, kalsifikasi sekretorik ganda, lemak yang mengandung lesi seperti kista minyak, lipoma, galactoceles dan mixed-density hamartomas semua memiliki penampilan khas jinak, dan secara yakin dapat diberi label. Penafsir juga dapat memilih untuk menggambarkan kelenjar getah bening intramammary, kalsifikasi vaskular, implan atau distorsi arsitektur jelas terkait dengan operasi sebelumnya, sementara masih menyimpulkan bahwa tidak ada bukti keganasan dengan mammografi.⁽¹⁷⁾

Gambar 12. BI-rad Kategori 2. Massa terlihat pada mammogram terbukti menjadi kista.⁽¹⁷⁾

BI-rad 3 Temuan Mungkin jinak - Initial pendek-Interval Follow-Up Disarankan:

Temuan ditempatkan dalam kategori ini harus memiliki kurang dari 2% risiko keganasan. Hal ini tidak diharapkan untuk berubah selama interval follow-up, tetapi ahli radiologi akan lebih memilih untuk membangun stabilitas. Lesi tepat ditempatkan dalam kategori ini meliputi:

·         Massa yang tak teraba, dibatasi pada mammogram dasar (kecuali dapat ditunjukkan untuk menjadi kista, kelenjar getah bening intramammary, atau temuan jinak lainnya),

·         Focal asimetri yang menjadi kurang padat pada tampilan tempat kompresi

·         kluster kalsifikasi yang belang-belang. 

    Gambar 13. 3b BI-rad 3. Tak teraba tajam didefinisikan lesi dengan sekelompok kalsifikasi belang-belang.⁽¹⁷⁾

Awal tindak lanjut jangka pendek adalah mammogram unilateral pada 6 bulan, maka pemeriksaan tindak lanjut bilateral pada 12 bulan dan 24 bulan setelah pemeriksaan awal. Jika temuan menunjukkan tidak ada perubahan dalam menindaklanjuti penilaian akhir diubah menjadi BI-rad 2 (jinak) dan tidak ada tindak lanjut lebih jauh yang diperlukan.⁽¹⁷⁾

Gambar 14. Tindak lanjut pada 6, 12 dan 24 bulan menunjukkan tidak ada perubahan. Penilaian akhir berubah menjadi Kategori 2.⁽¹⁷⁾

Jika lesi BI-rad 3 menunjukkan perubahan selama masa tindak lanjut, maka akan berubah menjadi BI-rad 4 atau 5 dan tindakan yang tepat harus diambil.⁽¹⁷⁾

BI-rad 4. Abnormalitas yang mencurigakan Abnormalitas - Biopsi Harus Dipertimbangkan:

BI-rad 4 disediakan untuk temuan yang tidak memiliki keganasan penampilan klasik tetapi memiliki berbagai kemungkinan keganasan (2 - 95%). Dengan pengelompokan Kategori 4 menjadi 4A, 4B dan 4C, dianjurkan bahwa probabilitas yang relevan untuk keganasan diindikasikan dalam kategori ini sehingga pasien dan dokter nya dapat membuat keputusan tindakan.⁽¹⁷⁾

Gambar 15. Kategori 4: Ada kelainan yang mencurigakan untuk keganasan, namun lesi jinak, meskipun tidak mungkin, kemungkinan (untuk jaringan misalnya kelenjar ektopik dalam payudara heterogen).⁽¹⁷⁾

BI-rad 5 Sangat sugestif dari Keganasan. Aksi yang tepat Harus Diambil:

BI-rad 5 merupakan temuan kanker payudara klasik, dengan kemungkinan lebih dari 95% keganasan. BI-rad 5 mengandung lesi yang satu tahap perawatan bedah dapat dipertimbangkan tanpa biopsi awal. Namun, saat ini manajemen onkologi mungkin memerlukan pengambilan sampel jaringan perkutan, misalnya, ketika pencitraan sentinel node termasuk dalam perawatan bedah atau ketika neoadjuvant kemoterapi diberikan.⁽¹⁷⁾

BI-rad 6 Dikenal Keganasan Biopsi Terbukti. Aksi yang tepat Harus Diambil :

BI-rad 6 dicadangkan untuk lesi diidentifikasi pada studi pencitraan dengan bukti biopsi keganasan sebelum terapi definitif. Kategori ini telah ditambahkan ke klasifikasi karena terkadang pasien diobati dengan neo-adjuvant kemoterapi. Selama pengobatan tumor mungkin kurang terlihat, sementara masih Anda tahu Anda berurusan dengan kanker.⁽¹⁷⁾

Gambar 16. Kategori 6: tumor awal ukuran 3,6 cm. Setelah pengobatan 1,8 cm.⁽¹⁷⁾

Daftar Pustaka

1.         Shi A, Li S, Xu N, Nie G, Li X, Zhang T, et al. Clinical Features and Prognosis of a Unilateral Fibroadenoma of the Breast in a 16-month-Old Female. Japanese Journal of Clinical Oncology. 2010.

2.         Devi P, Singh L, Gatphoh E. Fibroadenoma with squamous metaplasia. Singapore Medical Journal. 2007;48(7):682-3.

3.         Abu-Rahmeh Z, Nseir W, Naroditzky I. Invasive ductal carcinoma within fibroadenoma and lung metastases. International Journal of General Medicine. 2012;5:19-21.

4.         Santen RJ, Mansel R. Benign Breast Disorders. The New England Journal of Medicine. 2005;353:275-85.

5.         Moore KL, Agur AMR. Thorax.  Essential Clinical Anatomy. 3 ed: Lippincott williams & wilkins; 2007.

6.         Guyton AC, Hall JE. Endokrinologi dan reproduksi. In: Rachman LY, Hartanto H, Novrianti A, WUlandari N, editors. Buku ajar fisiologi kedokteran. 11 ed. Jakarta: EGC; 2007. p. 1092-3.

7.         Nelson ZC, Ray RM, Wu C, Stalsberg H, Porter P, Lampe JW, et al. Fruit and Vegetable Intakes Are Associated with Lower Risk of Breast Fibroadenoma in Chinese Women. American Society for Nutrition. 2010.

8.         Greenberg R, Skornick Y, Kaplan O. Management of Breast Fibroadenomas. J Gen Intern Med. 1998;13:640-5.

9.         Wendy KN, Mrad MA, Brown MH. Juvenile fibroadenoma of the breast: Treatment and literature review. Can J Plast Surg. 2011;19(3):105-7.

10.       Khouli RHE, Louie A. Case of the Season: A Giant Fibroadenoma in the Guise of a Phylloides Tumor; Characterization Role of MRI. National Institutes of Health. 2009;44(2):64-6.

11.       Rasad S. Payudara dan Tiroid. In: Ekayuda I, editor. Radiologi Diagnostik. 2 ed. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2005. p. 511-21.

12.       Eastman GW, Wald C, Crossin J. Getting Started in Clinical Radiology : from image to diagnosis. New York: Thieme; 2006.

13.       Muttarak M, Chaiwun B. Imaging of giant breast masses with pathological correlation. Singapore Medical Journal. 2004;45(3):132-9.

14.       Howlett DC, Ayers B. The breast.  The hands-on guide to imaging. USA: Blackwell; 2004. p. 129-36.

15.       Lindfors KK, Le-Petross HT. Fundamentals of Diagnostic Radiology. Texas: Lippincott Williams & Wilkins; 2007.

16.       Guyton DP, Fenton A. Benign Disorders and Diseases of the Breast. In: Curtis MG, Overholt S, Hopkins MP, editors. Glass' Office Gynecology. 6 ed: Lippincott williams & wilkins; 2006.

17.       Zonderland H. BI-RADS: Intorduction to the Breast Imaging Reporting and Data System. The Radiology Assistant : BI-RADS [serial on the Internet]. 2006: Available from: http://www.radiologyassistant.nl/.

laanjut »»  

Akhirnya Defensive medicine

Akhirnya Defensive Medicine
Akhirnya masa itu pun tiba, dulu ga kebayang kalau baca buku-buku ttg dokter di amerika kalau hal seperti ini akan terjadi di indonesia juga... Defensive Medicine.... Buat kita yg tahu, hal ini sangatlah mengerikan karna pengorbanannya bisalah nyawa....

Kejadiannya terjadi di saat aku jaga sebgai konsulen jaga kebidanan di salah satu RS negeri di jakarta (kalau boleh milih sih mending tidur di rumah). Di
sini kami diwajibkan untuk standby di RS jaga malam sebgai konsulen selama 24 jam alias tidur disana.

Di saat saya jaga kemarin tepatnya setelah kejadian aksi solidaritas bersama para dokter untuk menolak kriminalisasi itu, datanglah seorang pasien rujukan
dari RSUD. Pasien ini usia masih muda, sedang hamil tua anak pertamanya dia dirujuk karena eklampsia yaitu suatu keadaan keracunan kehamilan yg
mengakibatkan tensi tinggi dan kejang kejang....

Semua dokter obgyn pasti tahu apa yg harus sgra dilakukan untuk menyelamatkan ibu dan bayinya yaitu lahirkan bayinya segera....

Pasien ini dirujuk karna membutuh NICU dan ICU untuk ibu dan bayinya....
Saat datang dia hanya dianter perawat RSUD itu naik ambulan, pasien dalam keadaan tidak sadar dan kejang berulang terus....

Di IGD kami tim medis segera melakukan tindakan pertolongan pertama karna ini adalah keadaan gawat darurat, seperti biasa bebaskan jalan nafas karna pasien tidak sadar sangat berbahaya bila dia tidak bernafas, pasang alat di mulut agar lidahnya tidak tergigit saat kejang, pasang oksigen, semua
perawat turun menangani pasien ini... Smua belerja bersama sekitar 5 orang team di IGD saat itu.... Ada yg pasang infus, memberikan oksigen, menjaga
jalan nafas, memberi obat anti kejang, ambil darah dan ada yg ikat tangan dan kaki pasien krna meronta ronta dll ....

Setelah semua life saving kita kerjakan, saya segera mengecek jantung bayi pasien, dug.... Dug....dug... Hanya 80 kali permenit..... Loncatlah jantung saya kelantai.... Yg ada di pikiran saya hanya bayi ini gawat dan hrs segera dioperasi kalau tidak bisa meninggal bersama sama ibunya...saya lakukan pemeriksaan dalam memang blm ada pembukaan satu satunya jalan yg bs saya lakukan adalah operasi CITO alias segera saat itu juga....

Dilakukanlah konsul persiapan operasi ke anestesi dan kardiologi krna tensi pasien mencapai 190/120.... Bisa stroke sewaktu waktu...

Setelah semua tindakan pertolongan pertama selesai saya lakukan saya segera mengambil kertas persetujuan untuk menjelaskan kondisi pasien dan
apa yg harus saya kerjakan dgn segala resikonya,, saya panggil bidan RSUD yg merujuk...
"Mana keluarganya bu?"
"Masih dijalan dok dari tangerang, katanya dua jam lagi baru nyampe karena macet"
"Masyaallah saya ga ada waktu selama itu, bayinya sdh gawat janin, apa ga bs ditelpon?"
"ga ada yg punya telpon dok, pasiennya ga mampu"
(menjerit hati saya, nelangsa.....apa yg mesti saya lakukan)

Saya ga berani melakukan tindakan operasi CITO tnpa persetujuan keluarga atau penjelasan terlebih dahulu, karena kasus teman saya ayu di manado...
Akhirnya saya ambil inisiatif untuk menelpon kepala departemen kebidanan untuk menanyakan kepada beliau apa yg mesti saya lakukan dalam
keadaan gawat begini...

"selamat malam dok saya ada pasien bla bla bla saya jelaskan pertelpon, saya hrus operasi segera dok bayinya gawat janin, tp keluarga ga ada,,.
Ditunggu saja atau gmna dok?"
" tunggu kata beliau, hukum kita ga jelas dan tdk melindungi kita, kalau nanti ibunya lewat atau bayinya juga meninggal kalu mau masuk penjara"
Jleeeebbb kaya pisau ditikam aku mendengarnya....

Ya Allah sedihnya hatiku, meskipun ga rela tapi apa daya akhirnya aku menuruti beliau untuk menunggu keluarga pasien smpai dtg baru kita lakukan operasi...
Di saat menunggu itu, tiba-tiba prrawat berteriak "dok pasien kejang lagi"
Dengan segera saya berlari menghampirinya, pasien kejang berulang segera saya berikan obat untuk mengurangi kejangnya,

Di saat genting begitu, seorang dokter umum jaga berkata mengingatkan saya
"dok, apa ga sebaiknya pasien di EKG takutnya kalau ada apa-apa, emboli dll, kita disalahkan". Sambil senyum saya katakan, "coba saja di ekg kalau
bisa".

Dokter umum itu sigap melakukan EKG dgn pasien tidak sdar trs meronta ronta smpai 15 menit EKG tdk bs dikerjakan...
"dik, bisa ga EKG nya??" Tanya saya
"ga bs dok, dok apa ga dikasi obat anti kejang biar tidur pasiennya"
Wealah " kamu mau pasienku tidur ya tanpa terintubasi jalan nafasnya dan bayinya juga smkn turun detak jantungnya"
Ya ga bisa dik, kata saya...makanya kalau Gawat itu kita ga bisa periksa rontgen dan EKG....
"saya lbh senang liat ibu itu meskipun ga sadar tp masi bisa meronta tandanya masih blm koma"
"dok, detak jantung bayinya 60-70 dok

Ya Allah, ampuni lah dosaku bila aku menjadi dokter yg egois yg lbh mementingkan keselamtan diriku sndiri dibandingkan keselamatan pasienku, ya allah berilah keduanya umur yg panjang berilah kesempatan padaku untuk menyelamatkan mereka semoga suami pasien cepat datang.

Hampir dua jam yang aku rasa seperti dua tahun menunggu dengan gelisah, akhirnya suami pasien datang dgn keluarga besarnya...
Ingin rasanya aku memuntahkan kekesalanku dan marahku karena mereka datang begitu lamaaaa..

Tapi saat melihat wajah wajah khawatir dan sedih, aku sungguh tdk sampai hati, "dokter gimana anak istri saya apa selamet? Apa sudah dioperasi??"
Segera lakukan dok biar anak dan istri saya selamat". "maaf pak saya blm bisa operasi".

Dengan muka agak marah keluarga pasien berkata "lho gmna sih dok kok ditunda tunda nanti istri dan bayi saya mati, dokter jangan menelantarkan istri
saya ya"

Sambil menghela nafas dan berusaha untuk ttp tenang dan tdk emosi" pak maaf saya ga bermaksud menunda operasi istri bapak, saya hanya menjalankan aturan yg ada pak", kalau saya terlantarkan istri bapak ga saya kasi obat dan infus,skrg drpada bapak marah marah saya jelaskan saja apa resiko buat ibu dan bayi saat operasi, kmgknan terburuk mulai stroke sampai
kematian atau koma ....

5 - 10 menit saya butuhkan untuk menjelaskan semuanya.
"pak skrg saya mau operasi doakan saya supaya semuanya selamat ya"
"usahakan yg terbaik dok yg pntg istri dan anak saya selamat"
"insyaallah pak saya lakukan yg terbaik"

Akhirnya satu jam kemudian operasi selsai dan si ibu dirawat di ICU dan bayi dirawat di NICU karena tidak langsung menangis ( ya iyalah gawat janin).

Alhamdullilaaaaah, ya Rabb yg punya nyawa manusia, satu hari rawat pasienku bisa bangun dr tidurnya alhamdullilah tensinya bisa turun, bayinya memang masi di NICU smga bs sembuh juga..

Hari ini hari keempat dia dirawat dan alhamdullilah kemungkinan besok sudah boleh pulang..... Dia bisa selamat bukan krna saya tapi krna Allah menolongnya.

Itulah sekelumit contoh DEFENSIVE MEDICINE yang akhirnya harus kita jalanin meskipun bertentangan dgn hati nurani saya sbgai seorang dokter, tp apa boleh buat meskipun UU kesehatan kita mengatakan dalam keadaan gawat seorang dokter boleh melakukan tindakan tnpa persetujuan keluarga, tp tampaknya HUKUM di negara kita ini memang tidak jelas, bisa dibolak balik seenak jaksa, hakim dan pengacara saja...

Contoh kasus teman sejawat saya dr Ayu di manado yg sekarang terpaksa mendekam dipenjara dan diperlakukan seperti kriminal karena meninggalnya
pasien gawat yg sdg dia coba tolong.. Dan Vonis hukuman yg dijatuhkan oleh hakim MA yg terhormat ini karena dikatakan dia tidak menjelaskan dan ada ijin dr keluarganya.

Bapak Hakim Ardjito yg terhormat, semoga apabila ada pasien pasien kami yg gawat yg harus meninggal krna anda bilang harus ada ijin keluarga dulu... Anda mau menanggung dosanya....
Semoga anda tidak pernah mengalami apa yg mereka alami...
Semoga peninjauan kembali kasus ini bisa dilaksanakan dan anda bisa berpikir jernih dan melihat substansi masalah dgn menanyakan kepada organisasi profesi kedokteran kebidanan yg lbh mengerti ya pak...

Wasalam
dr. Kartika Hapsari, SpOG

laanjut »»